乙型肝炎肝硬化患者的吲哚箐绿清除试验与Child-Pugh分级相关性的研究

中国是乙型肝炎病毒(HBV)感染大国，慢性乙型肝炎(CHB)是中国肝硬化、肝细胞癌患者的主要病因之一，评估肝硬化程度是判断病情、指导治疗、随访疗效的关键[1]。目前评估肝硬化的方法包括肝脏病理学检查、Child-Pugh分级和吲哚箐绿(ICG)清除试验，尽管肝脏活组织病理检查是评估肝硬化、肝纤维化的金指标，但因其有创、取样有误差、不宜重复检查等不足，限制了广泛应用。目前在临床广泛应用的是肝功能Child-Pugh分级和ICG清除试验，两者均可反映肝功能储备。目前ICG清除试验应用于外科手术前评估的效果较好[2-3]，但其与Child-Pugh分级的关系如何，两者的临床应用价值以及肝硬化患者的敏感度和特异度如何，均有待深入研究。本研究对ICG清除试验与Child-Pugh分级结果的相关性进行了探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2017年4月在青海省第四人民医院肝病科住院的CHB和乙型肝炎肝硬化患者，共有101例纳入研究，患者均对本研究知情同意。CHB和乙型肝炎肝硬化诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]，并排除合并其他嗜肝病毒感染、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、妊娠期的患者。

1.2 ICG清除试验方法

仪器采用DDG-3300K肝功能储备分析系统，采用脉搏染料光密度法(PPD)，抽取患者空腹外周静脉血测定血红蛋白，测量身高、体质量。将上述指标输入肝功能储备分析仪，给药标准0.5 mg/kg，用5 mL灭菌注射用水将ICG 试剂浓度稀释为5 mg/mL备用。患者在空腹安静状态下平卧，将DDG-3300K检查仪的鼻感光探头正确连接于患者鼻翼处，将配好的ICG溶液在5～10 s内全部从一侧肘正中静脉匀速注入，系统会在6 min后计算出ICG血浆清除率值(K值)、 有效肝血流量(EHBF)和ICG 15 min滞留率(ICG R15)。

1.3 肝脏生物化学指标 、血常规和彩色多普勒超声检查

患者住院第2天，抽取空腹静脉血检测肝脏生物化学指标，包括总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)，使用EX-3600英国朗道全自动生物化学分析仪，试剂由英国朗道公司提供。使用全血细胞自动分析仪检测血常规。使用美国Philips IU Elite型彩色多普勒超声诊断仪，行腹部常规彩超检查。

1.4 肝功能Child- Pugh 分级

收集患者入院后的临床资料及实验室检查结果，根据肝功能Child-Pugh 评分法[5]，对肝硬化患者进行分级，评分参数包括TBil、Alb、PT和肝性脑病、腹水。计算总分，总分≤6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究纳入的101例患者中，男性74 例，女性27 例，年龄12～65岁，平均年龄(45.22±9.31)岁；汉族54例，藏族47例；CHB 41例，乙型肝炎肝硬化60例。对肝硬化患者根据临床资料及实验室检查结果进行Child-Pugh分级，A级27 例，B级33例。

2.2 CHB组与肝硬化组的实验室检测结果比较

肝硬化组ICG R15显著高于CHB组[(18.65±17.59)%比(8.08±6.70)%] ；肝硬化组PT显著高于CHB组[(14.95±2.20) s比(13.56±0.90) s。肝硬化组的K值、Alb低于CHB组，差异均有统计学差异(P均<0.05)。两组的EHBF和TBil相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。结果显示ICG R15、K值、PT、Alb能区分CHB和肝硬化患者。见表1。

2.3 肝硬化组ICG清除试验与Child-Pugh分级的相关性

肝硬化组中，Child-Pugh A级组与Child-Pugh B级组比较显示，ICG R15、PT、TBil随着Child-Pugh分级升高而升高，而K值、EHBF、Alb随着Child-Pugh分级升高而下降，两组差异均有统计学意义(P均<0.05)。Child-Pugh分级与ICG R15呈正相关(r=0 .539，P<0.001)，与K值、EHBF呈负相关(r=-0.555，r=-0.507，P<0.001)。ICG R15与K值、EHBF呈负相关(r=-0.797，r=-0.507，P<0.001)。结果表明Child-Pugh分级与ICG 清除试验结果有一定的相关性。见表2。

表1 CHB组与肝硬化组的实验室检测结果比较()

表2 不同Child-Pugh分级组的实验室检测结果比较()

2.4 ICG清除试验指标和PT对Child-Pugh分级的预测价值

比较ICG清除试验指标(ICG R15、K值、EHBF)和PT的AUC。ICG R15的AUC为0.827，截断值为13.3%时，敏感度为71%，特异度为85.2%。PT的AUC为0.886，截断值为14.4 s时，敏感度为71%，特异度为88.9%。K值、血小板计数(PLT)、EHBF的AUC分别为0.173、0.142、0.138。结果提示ICG R15和PT能更好地反映患者的肝功能储备。见图1。

图1 ICG R15和PT预测Child-Pugh分级的ROC曲线

3 讨论

CHB导致的肝硬化，尤其是失代偿期肝硬化的并发症，是HBV感染患者的主要死因。准确评估肝功能对于诊疗方案的制定至关重要。肝脏具有巨大的代偿能力，20%的正常肝脏体积即可维持人体生理需要，肝功能储备是指受检者所有肝细胞功能的总和，其可反映肝功能潜力。本研究结果显示，肝硬化组ICG R15[(18.65±17.59)%] 显著高于CHB组[(8.08±6.70)%]；此外，肝硬化组中，K值随着病情加重(Child-Pugh分级升高)而下降，差异有统计学意义(P<0.001)，提示ICG清除试验能很好地区分CHB和肝硬化，并可判断早期肝硬化。国外研究也提示ICG R15>14.7%预示早期肝功能不全[6]。对ICG R15较高的CHB患者，建议行肝穿刺活组织检查等以排除肝硬化。

传统的肝脏生物化学指标以及在其基础上建立的Child-Pugh分级，主要侧重于肝功能受损，其缺点是易受主观因素影响，存在局限性。国内目前将ICG清除试验指标作为早期肝病检测、外科手术前评估以及晚期肝病疗效及预后评估的指标[7-8]。本研究中，肝硬化组ICG R15、PT随着Child-Pugh分级升高而升高，而K值、EHBF和Alb随其升高而下降，差异具有统计学意义，说明ICG清除试验结果与Child-Pugh分级以及肝脏生物化学指标一样，可反映肝功能损伤程度；K值和EHBF逐渐下降可能是由于在肝硬化条件下，肝脏微循环结构改变和侧枝循环建立，肝脏有效血流量降低，清除功能也随之下降，这与以往的研究结果一致[9]。本研究显示，ICG清除试验的各项指标与评估Child-Pugh分级中的生物化学指标具有相关性，说明ICG R15与肝脏生物化学指标一样，能很好地反映Child-Pugh分级情况。由于肝脏强大的代偿能力，针对Child-Pugh分级相同的患者，可以根据ICG清除试验进一步评估病情的严重程度。

本研究用ROC曲线分析肝功能储备，ICG R15的AUC为0.827，截断值为13.3%，敏感度为71%，特异度为85.2%；PT的AUC为0.886，截断值为14.4 s，敏感度为71%，特异度为88.9%。证实ICG R15和PT对肝硬化患者的肝功能储备具有很好的预测价值，两者联合应用可能在评估肝功能储备方面更具有优势，可互补不足，值得进一步研究。联合应用优势主要体现在：(1)创伤小，痛苦小，患者易接受；(2)操作简单，准确率高，结果直观迅速；(3)克服了Child-Pugh分级中的主观因素，如对腹水、肝性脑病严重程度的判断，Alb表达水平易受外源性补充的干扰；(4)克服了影响ICG R15的因素(血浆蛋白、肝脏血流异常、肝细胞向毛细胆管转运和排泄能力，以及毛细胆管以下胆管通畅对ICG滞留的影响)。PT和ICG R15具有可实时监测、重复性强等优点，对治疗及手术前评估也有积极的意义，这与於展飞等[10]的研究结论基本一致。

综上所述，ICG清除试验的各项指标与评估Child-Pugh分级中的生物化学指标具有相关性，ICG R15和PT对肝硬化患者的肝功能储备具有很好的预测价值，两者联合用于诊断肝硬化及评估肝硬化的程度，可以弥补各自的不足，可更好地评估病情和指导治疗，今后需扩大样本量进一步验证。