2015—2017年某儿童医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌分布及耐药性分析

王俊 高凯杰 张玲

(郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，郑州 450018)

随着抗菌药物的广泛应用，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)的检出率不断上升，耐药性越来越严重[1]，给临床抗感染治疗带来新的难题[2]。成人患者和儿童患者在病原菌的构成和耐药性方面各自存在一定的特点[3]。为了更好的指导临床抗感染治疗及医院感染防控工作，本研究对2015年1月1日—2017年12月31日期间郑州大学附属儿童医院住院患儿临床标本分离出CRE菌株的药敏数据及相关临床资料进行总结与分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 材料来源

收集2015年1月1日—2017年12月31日期间郑州大学附属儿童医院临床各科室临床标本分离出的CRE菌株。CRE的定义参考美国疾病控制与预防中心(CDC)2015年医疗机构CRE防控指南：CRE是对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药(即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)≥4mcg/mL，或厄他培南MIC≥2mcg/mL)或产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌。剔除同一患儿相同部位分离的重复菌株。标本来源包括痰液、血液、尿液、脓液、引流液等。

1.1.2 培养基

分离培养用哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板，药敏试验用MH 琼脂，为郑州安图公司商品。

1.1.3 抗菌药物纸片和E试验条

抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司商品。亚胺培南、美罗培南E试验条为郑州安图公司商品。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集及细菌培养

严格遵照《全国临床检验操作规程》[4]进行临床标本采集及细菌分离培养。

1.2.2 鉴定及药敏试验

病原菌鉴定应用德国Bruker Maldi Microf lex质谱仪或BD Phoenix 100系统。药敏试验参照2017年美国临床和实验室标准化委员会(CLSI)推荐的方法进行，采用自动化仪器法(BD Phoenix 100系统)。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2.3 耐药机制检测

按CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形菌中产ESBL菌株。肠杆菌科菌碳青霉烯酶检测采用CLSI推荐的改良Hodge试验、Carba NP或mCIM等方法。

1.2.4 数据分析

使用WHONET 5.6及SPSS 19.0软件进行数据的统计分析。

2 结果

2.1 2015—2017年CRE菌株检出率情况

2015年1月1日—2017年12月31日共分离出肠杆菌细菌4673株，其中CRE菌株723株，总检出率为15.47%，2015年CRE的检出率为16.71%，2016年CRE检出率为17.87%，与2015年相比上升，差异无统计学意义(P＞0.05)；2017年CRE检出率为12.63%，与2016年相比下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。各年CRE的检出率见表1。

2.2 2015—2017年CRE菌株分布情况

723株CRE菌株主要为：肺炎克雷伯菌590株(81.60%)，大肠埃希菌77株(10.65%)，阴沟肠杆菌15株(2.07%)，产酸克雷伯菌13株(1.80%)，产气肠杆菌7株(0.97%)、弗氏柠檬酸杆菌6株(0.83%)及沙门菌5株(0.69%)等，各年度检出CRE菌株菌种分布情况见表2。

表1 2015—2017年CRE细菌检出率Tab.1 Detection rate of CRE bacteria in 2015—2017

表2 2015—2017年CRE菌株菌种分布及构成比Tab.2 Distribution and composition of CRE strains in 2015—2017

2.3 2015—2017年CRE菌株标本来源分布情况

723株CRE菌株标本来源主要为痰液、血液、肺泡灌洗液、尿液、脓液等，各年度CRE菌株标本来源分布见表3。

2.4 2015—2017年CRE菌株科室来源分布

723株CRE菌株来源自不同科室，其中：新生儿重症监护室171株(23.65%)、早产儿病房133株(18.40%)、内科监护室115株(15.91%)，CRE菌株的科室来源分布情况详见表4。

2.5 2015—2017年CRE菌株对临床常用抗菌药物的耐药率

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率均较高，对四环素、复方磺胺甲噁唑的耐药率约30%，对氯霉素耐药率约60%，对氨基糖苷类抗生素耐药率低于80%，对其他抗菌药物的耐药率均大于90%，CRE菌株对常见抗菌药物耐药性见表5。

3 讨论

本研究显示，2015—2017年我院共检出CRE菌株723株，总检出率为15.47%。我院2015年和2016年CRE检出率均大于16%，2017年CRE检出率12.63%较2015年和2016年检出率明显下降，这与2017年我院医院感染管理科、各临床科室及微生物实验室高度重视细菌耐性问题，积极组织召开多重耐药菌相关会议，加强抗菌药物合理应用，积极做好医务人员手卫生及消毒隔离措施落实等方面有关。

我院检出的CRE菌株中肺炎克雷伯菌占首位(81.60%)，与国内其他医院报道类似[5]，且2015—2017年肺炎克雷伯菌构成比逐年上升，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌易于在医院环境中定植，特别是ICU病房[6]，临床科室应积极落实肺炎克雷伯菌常见感染途径的防控措施，加强病房环境清洁消毒，减少定植菌的产生。

表3 2015—2017年CRE菌株标本来源分布Tab.3 Constituent ratio of the speciments sources of the CRE from 2015 to 2017

表4 2015—2017年CRE菌株科室来源分布Tab.4 Constituent ratio of the departments sources of the CRE from 2015 to 2017

表5 2015—2017年CRE菌株对常见抗菌药物耐药性(%)Tab.5 Resistance rate of CRE to antibiotics commonly used in clinic from 2015 to 2017(%)

从标本来源分析，我院检出的CRE菌株主要分离自痰液标本(74.00%)、血液标本(5.95%)、肺泡灌洗液标本(4.84%)、尿液标本(4.56%)和脓液标本(4.43%)。我院检出的CRE菌株标本来源第一位为痰液，第二位为血液，与张嫘等[7]研究报道标本来源一致。通过对临床病例的追踪发现，呼吸道感染患儿的原因可能与气管插管、患儿免疫力低下、基础疾病重、患儿早产低体重及大量广谱抗菌药物使用有关；血流感染患儿的原因可能与新生儿、早产儿自身发育不健全，皮肤屏障、血脑屏障功能差，加之使用中心静脉置管等侵入性操作使用有关。泌尿道感染患儿多由于导尿管留置引起。因此减少侵入性操作、缩短侵入性操作使用时间、落实侵入性操作预防与控制措施，有助于减少CRE感染几率。

从科室分布分析，我院所分离的CRE菌株主要分布在新生儿重症监护室(23.65%)、早产儿病房(18.40%)、内科监护室(15.91%)、新生儿内科(8.44%)及外科监护室(7.05%)，新生儿与重症患儿是CRE的易感人群，分析可能与这些科室患儿基础疾病严重、侵入性操作多、住院时间长、碳青霉烯类抗菌药物及其他抗菌药物长期应用有关。有学者统计分析[8]表明，各种侵入性操作如气管插管、吸痰、留置导尿管都会增加CRE定植与感染的概率。提示在CRE预防与控制中应更加关注新生儿及重症患儿，尤其是使用侵入性操作的患儿。

从CRE菌株药敏结果显示，对β-内酰胺类抗菌药物耐药率均在90%以上，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药的机制主要有以下几个方面：(1)外膜蛋白(OmpF、OmpC等)的缺失或数量减少；(2)药物作用的靶位改变，主要为青霉素结合蛋白PBP的改变；(3)主动外排系统的激活；(4)产生水解碳青霉烯类抗菌药物的碳青霉烯酶。其中碳青霉烯酶是细菌耐药的主要机制[9]。对氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素等抗生素耐药率略低，但由于儿童用药局限性，抗生素应用受到极大限制。Iovleva等[10]研究推荐在临床抗CRE菌株感染治疗中，2种以上的抗菌药物联合用药比单药治疗有更好的抗菌效果，临床可以根据相关指南对CRE的选择以多黏菌素、磷霉素及替加环素为基础的联合治疗方案[11-13]，其中多黏菌素联合碳青霉烯类药物是治疗CRE感染较为常用的方案。

我院CRE菌株的检出率呈现出较高水平，并且表现为高度耐药。微生物实验室应加强对CRE的监测，早发现多沟通，临床科室加强CRE防控措施落实，药学部积极指导临床合理用药，医院感染管理科加强督导检查，做到监、管、控措施并举，针对风险因素采取针对性的防控措施，减少CRE菌株在医院内的产生。