瘢痕子宫再次妊娠后产后出血的危险因素分析

全晓燕 黄敏 朱晓琴 胡卫红

（1广东省东莞市南城医院妇产科 东莞523715；2广东省东莞市麻涌医院妇产科 东莞523142；3广东省东莞市高埗医院妇产科 东莞523270）

随着“二孩政策”的全面开放、独生子女再次生育等，瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇逐渐增多[1]。产后出血是产妇分娩期严重的并发症，病情严重且发展迅速，若不能给予有效、快速的治疗，可引起凝血功能障碍，导致产妇无法分泌乳汁或延迟分泌乳汁，甚至会威胁产妇生命，是造成产妇死亡的首要原因[2～3]。早期充分了解瘢痕子宫再次妊娠产后出血的相关影响因素，实施规范的防治措施，对减少产后出血量，避免产后出血尤为重要。本研究回顾性分析东莞市三家二甲医院行剖宫产的416例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，旨在分析瘢痕子宫再次妊娠后产后出血的危险因素，为临床提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月～2018年8月在东莞市三家二甲医院（南城医院、高埗医院、麻涌医院）行剖宫产的416例瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象，按产后是否出血分为产后出血组42例和产后未出血组374例。产后出血组年龄20～43岁，平均年龄（30.21±2.31）岁；孕周 37～41周，平均孕周（38.59±3.48）周。产后未出血组年龄21～42岁，平均年龄（30.16±2.27）岁；孕周 37～41周，平均孕周（38.62±3.53）周。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 出血量测量方法 产后出血量测量：（1）容积法：使用接血容积器于产后收集产妇血液，放入量杯测量失血量。（2）称重法：[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）] /1.05[血液比重（g/ml）] =失血量（ml）。（3）面积法：根据产垫/血纱布血湿面积粗略估计失血量。胎儿分娩24 h出血量≥1 000 ml，判定为产后出血[4]。

1.3 观察指标 统计记录两组患者的临床资料，包括宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、人流产次数、中重度贫血、妊娠期高血压、凝血功能障碍、子宫切口撕裂、胎盘植入等情况，分析瘢痕子宫再次妊娠后产后出血的危险因素。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 产后出血组出现宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、人流产次数≥2次、中重度贫血、妊娠期高血压、凝血功能障碍、子宫切口撕裂和胎盘植入的比例均高于产后未出血组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠后产后出血相关危险因素单因素分析[例（%）]

2.2 多因素Logistic回归分析 宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、人流产次数≥2次、中重度贫血、妊娠期高血压、凝血功能障碍、子宫切口撕裂、胎盘植入是瘢痕子宫再次妊娠后产后出血的独立危险因素（P＜0.05，且OR值＞1）。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠后产后出血相关危险因素多因素分析

3 讨论

瘢痕子宫的瘢痕脆性高、收缩性差、血液供应不足，降低了瘢痕处子宫肌纤维的缩复能力与弹性，导致术后宫缩乏力，进而引起产后出血。再次行剖宫产时手术性的机械损伤会造成子宫肌纤维断裂，难以愈合，增加产后出血的风险。此外，多次人工流产会增加子宫结缔组织，引起子宫肌层退行性病变，实施剖宫产分娩会影响宫缩，极易延长胎盘娩出时间，增加出血量[5～6]。剖宫产会损伤子宫肌层与内膜，使子宫蜕膜血管生长不全，增大胎盘面积，并向子宫下段延伸，引起前置胎盘，加之子宫下段肌纤维较少且肌层较薄，收缩力较差，剥离面存在广泛渗血，进而引起产后出血[7～8]。胎盘粘连与胎盘植入是因剖宫产操作造成子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛置入子宫肌层，受精卵着床时出现异常附着。胎盘植入者子宫肌层收缩力欠佳，剥离胎盘后会开放血窦，而增加出血量，如胎盘植入较深且面积较广时，不可直接娩出胎盘，强行剥离会增加出血量甚至难以控制出血。

本研究结果显示，宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、人流产次数≥2次、中重度贫血、妊娠期高血压、凝血功能障碍、子宫切口撕裂、胎盘植入是瘢痕子宫再次妊娠后产后出血的独立危险因素。因此，临床需加强对育龄期妇女的宣教，重视产前保健，叮嘱其落实必要的避孕措施，增强优生优育意识，防止因意外妊娠出现引产、流产。瘢痕子宫再次妊娠时需选择子宫切口愈合的最佳时机，并加强孕期保健，适当运动，合理饮食，控制血压、血糖，避免胎儿体质量过大，以减少子宫肌纤维过分伸展。此外，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产时，需密切观察产妇的宫缩强度与频率，一旦发生宫缩乏力需立即注射20 U缩宫素以促进子宫收缩，必要时可行子宫动脉缝扎术或Blynch缝合，从而快速止血[9～10]。同时，叮嘱产妇定期到院产检，孕晚期监测瘢痕厚度，若厚度＜3 cm，应尽早手术终止妊娠。产前应完善各项检查，根据B超检查结果和临床表现评估孕妇围生期大出血的风险，充分备血，当胎儿娩出后及时使用缩宫素、卡前列腺素、麦角新碱等宫缩剂促进子宫收缩，减少产后出血。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠后产后出血与宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、人流产次数≥2次、中重度贫血、妊娠期高血压、凝血功能障碍、子宫切口撕裂、胎盘植入等多种因素相关，临床应针对上述危险因素实施针对性的预防与治疗措施，减少产后出血发生风险，保障孕妇安全。