肱骨近端“头帽型”骨折的解剖学特点及诊疗方案研究

李策 付中国

肩关节是人体活动范围最大的关节，其功能结构复杂，对人们的日常生活有着极其重要的作用。而肱骨近端骨折类型复杂，一直是创伤骨科的治疗难点。肱骨近端骨折占所有骨折约5%［1］。肱骨近端骨折的类型及移位的形态取决于受伤机制、骨折周围肌肉肌腱的牵拉等。临床上常见的对肱骨近端骨折的分型是Neer 分型［2］和AO 分型［3］，Neer 分型是根据受累部位的骨折及移位情况进行骨折分型，将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节和肱骨干4个组成部分。分类的依据是骨折部位的数量和移位的程度（移位＞1 cm 或＞45°成角），其骨折移位程度是指其他3 个骨折块相对于肱骨头的位置。AO分型：A 型骨折，关节外1 处骨折；B 型骨折，关节外2 处骨折；C 型骨折，关节内（解剖颈）骨折。两种分型相比较，AO 分型因亚型较多比较繁琐，临床应用相对较少，而Neer 分型临床最常用。Neer 分型能评估肱骨近端骨折的复杂程度，判断肱骨头血运破坏情况，从而指导临床治疗方案，判断骨折的预后。但经过越来越多的临床病例观察，发现一类特殊类型骨折，根据Neer 分型可能仅为2 部分骨折或者3部分骨折，但骨折复杂程度、骨折块血运破坏程度、预后差等情况不亚于4 部分骨折，笔者将其称之为肱骨近端“头帽型”骨折（图1）。

图1 “头帽型”骨折

对象与方法

一、研究对象

本文对肱骨近端“头帽型”骨折这一特殊类型的骨折展开深入的研究，顾名思义：肱骨近端骨折累及肱骨头关节面，伴或不伴有累及大结节、小结节及肱骨干骨折。其中之一骨折线位于垂直于肱骨解剖颈平面朝向肱骨头关节面方向上，根据DeLude 等［4］研究发现，垂直于肱骨解剖颈平面朝向肱骨头关节面方向的矢量，并且穿过肱骨头旋转中心，称之为肱骨头厚度，肱骨头厚度平均为17.7 mm（14.0～21.9 mm）［5］。不妨将肱骨近端“头帽型”骨折定义为：骨折线其中之一位于肱骨解剖颈，肱骨头不同程度的骨质压缩或缺失，致肱骨头厚度≤17.7 mm 的一类特殊骨折类型（图2）。

图2 典型病例：肱骨近端“头帽型”骨折的影像学表现（A、B、C），肱骨头厚度为15.5 mm（D）和14.7 mm（E）

二、研究方法

收集2016 年1 月至2017 年12 月在北京大学人民医院创伤骨科诊治的76 例肱骨近端骨折病例，其中符合肱骨近端“头帽型”骨折分型的18 例。根据影像学资料，测量肱骨头解剖颈平面中央区与肱骨头软骨面的距离和骨折块的平均厚度。

结 果

根据患者影像学资料发现其肱骨头骨折线位于解剖颈，且肱骨头有不同程度的压缩缺失，测量肱骨头解剖颈平面中央区与肱骨头软骨面的距离均≤17.7 mm，肱骨头骨折块平均厚度（15.6±1.2）mm（表1 和图3）。根据Neer 分型，2 部分骨折2 例，3部分骨折5 例，4 部分骨折11 例。其中治疗方案采取人工关节置换术的9 例，采取切开复位钢板内固定的9 例。采取切开复位钢板内固定治疗的9 例中有2 例（22%）出现了不同程度的肱骨头吸收，肱骨头骨块厚度变薄，肩关节活动功能预后差。而人工关节置换术的9 例中未出现肩关节活动受限等并发症。

表1 18 例肱骨头厚度测量结果、Neer 分型及治疗方案

图3 2 例肱骨近端“头帽型”骨折患者采取切开复位钢板内固定治疗术后肱骨头骨块吸收变薄，伴大结节吸收，肩关节持续疼痛伴活动受限 图A：术前影像学资料，测量肱骨头骨块厚度为15.4 mm；图B：术后1 周内的影像学资料；图C：术后1 年的影像学资料，测量肱骨头骨块的厚度为13.2 mm；图D：术前影像学资料，测量肱骨头骨块的厚度为16.9 mm；图E：术前肩关节CT 影像学资料；图F：术后3 个月的影像学资料，测量肱骨头骨块的厚度为15.5 mm

讨 论

肱骨近端“头帽型”骨折，因其骨折的位置，导致其肱骨头骨折块血运严重受损，无论保守治疗还是手术治疗，预后均较差，发生肱骨头缺血性坏死及吸收的几率高。因其特殊性，在治疗过程中需要高度关注。

肱骨头血供主要来源于旋肱前动脉和旋肱后动脉。旋肱后动脉穿过四边孔，绕过外科颈后方、发出数支细小分支上行分布于后方肩关节囊下方区域；旋肱前动脉沿肩胛下肌下缘外侧走形水平高度位于肩峰下（5.1±0.2）cm，水平距离小结节（2.5±0.2）cm［6］（图4）。根据Hertel 等［7］和Jost 等［8］的研究发现，肱骨解剖学颈部骨折与短的和移位的内侧干骺端离断时发生缺血的预测值97%。而肱骨近端“头帽型”骨折，因其特殊的骨折类型，将会破坏肱骨头的血运，从而增加缺血性骨坏死的风险［9］，正是由于其发生缺血性坏死的风险高，所以对肱骨近端“头帽型”骨折的诊疗，要引起足够的重视，不能简单根据Neer 分型来确定其治疗方案以及判断预后。

图4 旋肱前动脉位置

目前，肱骨近端骨折治疗方法多种多样，如保守治疗、髓内钉固定、钢板固定、肩关节置换术和反向肩关节置换术。对于老年肱骨解剖颈骨折及肱骨头粉碎性骨折，半肩关节置换术是非常有效的治疗方法［10-11］。

笔者发现目前关于肱骨近端3、4 部分复杂骨折的文献众多，而关于肱骨近端“头帽型”骨折的研究文献很少，而这种看似简单的骨折类型，却有很大的隐患，如不引起足够的重视，患者预后可能出现肱骨头缺血坏死，从而面临二次手术甚至多次手术的风险。

髓内钉固定，优点是可以尽量少的破坏骨折端的骨膜血运，减少周围软组织的剥离［12］，从而减少肱骨头缺血坏死的风险，在肱骨解剖颈骨折以及肱骨近端“头帽型”骨折的治疗过程中可以尽可能地减少对骨折块血运的影响。

切开复位钢板内固定术是发展较成熟的手术方式，在临床中应用较多，但对于肱骨近端“头帽型”骨折术中螺钉的进钉数量、角度以及螺钉尖端距离肱骨头软骨面的距离需要有更合理的规划，从而获得良好功能，降低术后并发症［13］。

半肩置换术，尤其适用于老年肱骨解剖颈骨折及肱骨头粉碎性骨折，可有效避免出现肱骨头缺血坏死吸收的风险［14］，减少二次手术的几率。而确切稳定的治疗方式，对于患者术后早期功能锻炼以及术后恢复很有帮助。

反向肩关节置换术的适应证包括无法修复的肱骨大结节骨折、肱骨近端陈旧性骨折不愈合（或合并骨缺损）、半肩关节置换失败翻修、陈旧性锁定前脱位合并肱骨近端骨折、合并有肩袖功能障碍或严重骨质疏松症的肱骨近端骨折等，而腋神经损伤或三角肌功能不良的肱骨近端骨折是反向肩关节置换术的绝对禁忌证［15］。肱骨近端“头帽型”骨折采取反向肩关节置换术治疗可能是未来发展的趋势。

因为肱骨近端“头帽型”骨折的解剖学的特殊性，因此应该更加深刻地认识到其危险之处，总结如下：（1）术前与患者及家属充分沟通，术前谈话时充分告知患者及家属此类骨折的特殊性及术后出现并发症的风险高，手术医生术中努力达到骨折的解剖复位及坚强确切的内固定，但仍有预后不良，术后二次甚至多次手术的风险。只有医生及患者充分认识到此种骨折类型的潜在风险，并提前做好各种应对措施，才能不陷于被动，进而减少医患纠纷的发生。（2）针对肱骨近端“头帽型”骨折采取切开复位内固定时，应充分利用钢板的每一个钉孔以及每一枚螺钉达到合理有效深度。此类骨折的肱骨头骨块对螺钉的把持力要求更高，如果螺钉数偏少，进钉深度不够或者进钉角度偏小，均有可能出现术后脱钉，从而导致手术失败。需要引起注意的是肱骨头内置较多的螺钉能增加术后早期骨折的稳定性，减少再移位的发生，从而减少螺钉穿出的发生，但过多的螺钉也会影响肱骨头的血供，故有研究认为置入5～7 枚螺钉为宜［16］。根据Liew 等［17］研究发现，螺钉穿入骨块位置位于肱骨头部骨块的中心时螺钉固定强度以及抗拔出力最强，而当螺钉位于肱骨头上部区域时的固定强度最差。这与肱骨头的骨质密度分布有关，肱骨头上部骨小梁密度小，而中部、下部及后部的骨小梁密度大。而软骨下骨质中的松质骨密度增加。通过使用钝头的螺钉，而不是锥形尖端的螺钉，可以进一步提高螺钉的把持力。并且螺钉长度应选择尽可能的长，钉尖距离软骨面接近5 mm 甚至在5 mm 以内［18］。因此，在达到肱骨头解剖复位的同时，螺钉的穿入位置及深度对降低“头帽型”骨折术后并发症的发生至关重要。（3）术中尽最大努力做到大、小结节的解剖复位，借助于缝线有效的固定［19］。如果固定不确切，将可能出现预后大、小结节吸收。肩关节的活动和稳定性由肩袖提供，肩袖功能的好坏决定了肩关节功能恢复的预后情况。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成的肩关节周围的袖状软组织，冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大结节上，因此大结节的解剖复位至关重要，对于肩关节的功能恢复具有十分重要的意义［20］。肩胛下肌附着于小结节，因此小结节愈合不良时将影响肩关节的内旋、内收功能。如果大结节出现畸形愈合，除了会出现疼痛外，还会限制肩关节的外展、内旋和前屈功能［21-22］。同样会降低患者术后的生活质量，给患者带来痛苦。（4）适当延长术后患肢制动的时间。肱骨近端“头帽型”骨折术后需要较长时间的康复锻炼才能获得最大的功能康复。术后康复方案要依据手术内容和患者特点进行个性化设计，但康复的原则基本相同。术后康复分为3 个阶段：第一阶段，术后至骨折愈合前，主要以肩关节被动活动为主，如肩关节“钟摆样”运动，被动托举肩关节，被动外旋肩关节；第二阶段，骨折初步愈合至术后3 个月，继续恢复肩关节的各向活动范围，开始肩袖肌和三角肌的主动练习，初步恢复肩关节的主动活动功能；第三阶段，术后3 个月以后，进行肩关节周围肌肉力量练习和协调性练习，以及肩关节周围肌腱的拉伸练习，结合日常生活活动逐步恢复肩关节功能［23］，减少创伤后肩关节僵硬的发生［24］。

结论：肱骨近端“头帽型”骨折术后发生肱骨头坏死、畸形愈合、大结节吸收等的风险较高，骨科医生在接诊此类型骨折时，切勿简单根据传统骨折分型制定治疗方案，而要根据患者具体的骨折情况，调整手术方式，针对此类骨折术后发生肱骨头坏死、畸形愈合等的高风险，应高度重视该骨折类型固定的特殊性。即：钢板螺钉固定时进钉深度的控制，一定严格把握螺钉尖端尽可能距离关节面5 mm以内，并且避免穿出关节面。同时大、小结节的确切稳定固定尤为重要，未确切固定的大、小结节术后出现结节吸收的可能性很大，造成无法修复的严重后果。人工关节置换术是避免肱骨近端“头帽型”骨折术后出现肱骨头吸收并发症的良好治疗选择。