喙锁韧带解剖重建及T 型钢板胸锁固定治疗漂浮锁骨一例

张浩 李翔 方加虎

作者单位: 210029 南京医科大学第一附属医院创伤骨科

锁骨双极脱位为锁骨肩锁关节和胸锁关节同时脱位，锁骨两端关节稳定性丧失，属于“漂浮锁骨”的一种。该疾病最早于1831 年由Porral［1］首次报道，因发病率低，目前国内、外相关报道较少，对于该疾病的诊断及治疗尚无统一标准。现报道1 例本院治疗的右侧锁骨双极脱位，采用喙锁韧带解剖重建及T 型钢板胸锁固定治疗。

患者，男，45 岁，因“车祸至右肩、右胸部疼痛1 d”入院。体格检查：右肩部肿胀、畸形，右锁骨远端向上凸起、近端向前方凸起（图1），右锁骨远端压痛，琴键征阳性，胸廓挤压征阳性，右肩关节活动受限，右上肢、左大腿、前胸部大面积皮肤烧伤。X 线片示：右肩锁关节脱位，喙锁间距较对侧增加，右胸锁关节脱位，胸锁间隙增宽（图2）。CT 示：右肩锁关节脱位，锁骨远端向后上方移位，右胸锁关节脱位，锁骨近端向前移位，多发肋骨骨折（图3）。诊断：（1）右锁骨双极脱位（Rockwood IV型肩锁关节脱位，胸锁关节前脱位）；（2）右侧多发肋骨骨折；（3）胸腔积液；（4）右上肢、左大腿5% 总体表面积（total body surface area，TBSA）三度烧伤；（5）前胸1% TBSA 二度烧伤。患者于烧伤科清创治疗后22 d 于全麻下行手术治疗锁骨双极脱位。手术方法：患者麻醉后取沙滩椅位，肩胛间区垫高，右肩部常规消毒铺单。取胸骨柄右外侧缘向右锁骨近端行一6 cm 长弧形切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，显露胸锁关节，见右胸锁关节关节囊撕裂，右锁骨胸骨端向前脱位（图4）。取右肩前方纵行切口，起自喙突尖部，弧向上内止于肩峰后角，沿手术切口逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，于三角肌、胸大肌间沟向深部解剖显露喙突，保留三角肌在锁骨远端的止点，劈开部分斜方肌锁骨止点，T 型切开肩锁关节囊。见右侧肩锁关节脱位，肩锁关节内瘢痕组织增生，喙锁韧带完全断裂，锁骨远端在前后及上下方向均明显不稳（图5）。持骨钳夹持锁骨近、远端，因胸锁关节为刚性固定, 肩锁关节为弹性固定，故优先直视下复位右侧胸锁关节，自锁骨近端上缘向胸骨柄置入2 mm 克氏针临时固定，透视满意（图5），于锁骨及胸骨前表面上放置3.5 mm 斜“T”型钢板（生产商：AO，型号441.951，产地：瑞士），由胸骨柄至锁骨近端依次钻孔置入锁定螺钉（图5）。电刀剥离喙突及锁骨远端上表面附着软组织及瘢痕组织，依据术前测量标记斜方韧带和锥状韧带在喙突和锁骨上的起止点，依次使用2.0 mm、3.0 mm 于喙突、锁骨上钻孔。双束Endo-Button重建喙锁韧带，袢钢板固定（图6）。2.0 mm 克氏针于锁骨远端及肩峰锁骨端钻孔，5 号爱惜邦缝线加微型袢钢板重建肩锁韧带，周边软组织加强缝合。透视见肩锁关节复位良好，喙突锁骨间隙正常，锁骨及喙突完整，胸锁关节位置良好，内固定钢板螺钉位置良好（图6）。用大量生理盐水冲洗术区后彻底止血，逐层缝合切口。术后康复及随访：患者术后右肩关节悬吊固定4～6 周，4 周后右肩被动功能锻炼，6 周后主动功能锻炼。患者术后10 d 复查X线片示右锁骨在位，右侧喙锁间隙与对侧比较无增宽，内固定在位（图7）。术后18 个月复查X 线片示右锁骨在位，内固定在位，右侧喙锁间隙稍增宽，锁骨下方可见局部异位骨化（图8）。患者术后18 个月右肩关节活动度上举180°、外展100°，右肩关节Constant 评分87 分，患者对肩关节功能满意（图9）。

图1 术前右肩部畸形，右锁骨远端向上方后方突起于皮下，右锁骨近端向前突起

图2 患者术前右肩关节正位X 线片示右锁骨双击脱位，右侧锁骨向上方移位

图4 暴露右胸锁关节可见锁骨近端向前移位（A），暴露右肩锁关节可见锁骨向后移位、肩锁关节间隙增宽（B）

图7 术后10 d 双侧锁骨正位X 线片，右侧喙锁间距较对侧无增宽

图8 术后18 个月双侧锁骨正位X 线片,右侧喙锁间隙较左侧稍增宽，锁骨远端下方局部异位骨化

图9 患者术后18 个月外观照片（A），右肩上举180°（B），右肩外展100°（C）

讨论：锁骨双极脱位的损伤机制复杂，本文病例因汽车自前方直接撞击肩部造成肩锁关节后脱位，暴力传导至第一肋骨因杠杆作用引起胸锁关节前脱位。Eni-Olotu 等［2］认为暴力作用于锁骨中段使锁骨产生移位及扭转，随后通过锁骨干传导至肩锁关节及胸锁关节，造成双侧脱位。Thyagarajan 等［3］报道了1 例更为罕见的胸锁关节后脱位的双极锁骨脱位，可能因直接暴力自前方作用锁骨近端同时伴沿锁骨长轴向内侧的暴力。

因病例稀少，目前对于锁骨双极脱位的治疗尚无统一的意见。术者需结合主观条件包括患者疼痛、对肩关节功能的要求；客观条件包括患者年龄、全身状况、合并损伤、移位程度等综合决定治疗方案。Lee 等［4］回顾了11 例锁骨双极损伤的患者，5 例患者采取保守治疗，6 例患者采取手术治疗，认为在年轻患者的双极损伤中，如不能恢复锁骨的正常解剖位置会产生无法接受的疼痛、畸形及肩关节功能受限。喻都等［5］报道了5 例漂浮锁骨的手术治疗并总结国内外相关文献，文章中指出锁骨双极脱位以往多主张早期非手术治疗，但随着手术技术的进步，除了无临床症状和功能要求低的高龄患者可以采用保守治疗外，对于疼痛持续、功能要求高的年轻患者，早期手术治疗是一种有效的治疗方法。锁骨双极脱位的保守治疗包括上肢悬吊固定、锁骨“8”字绷带固定等，大部分患者可以取得满意的治疗效果，但存在肩部疼痛、肩关节功能不良以及局部畸形等问题［6-8］。锁骨双极脱位的手术治疗方法较多，分为肩锁关节刚性或弹性固定+ 胸锁关节刚性或弹性固定，目前尚无研究表明何种术式更具优势，本文回顾了近年锁骨双极脱位（不包含锁骨骨折）相关文献报道，其治疗方式、治疗效果见表1。

表1 锁骨双极脱位手术治疗方法及疗效文献回顾

肩锁关节脱位的手术治疗方法较多，包括肩锁刚性固定如锁骨钩钢板、喙突螺钉以及肩锁弹性固定如喙锁韧带重建［23］。刚性固定肩锁关节早期疗效良好，但存在肩峰下骨溶解、肩峰骨折［24］等并发症需二次手术取出内固定，喙锁韧带重建为弹性固定，疗效优良，并发症发生率低，是目前肩锁关节脱位手术治疗的发展方向［25］。

本例报道采用原位点双束Endobutton 钢板解剖重建弹性固定肩锁关节+T 型钢板刚性固定胸锁关节。作者先前的研究中介绍了一种双束解剖重建喙锁韧带的治疗方法［26］。双束Endobutton 解剖重建喙锁韧带最大化恢复喙锁韧带的生物力学特性，允许肩锁关节微动，避免肩锁关节刚性固定后的相关并发症，无需二次手术取出内植物，目前现有病例随访表明该手术疗效优良［27］。胸锁关节脱位发病率低，早期病例因无针对胸锁关节脱位设计的特殊钢板［5］，多应用克氏针固定，但存在固定不牢固、内固定移位等问题。Schemitsch 等［17］报道应用胸锁钩钢板固定胸锁关节，胸锁钩钢板术中损伤胸骨下方结构风险较高，本例采用斜T 型锁定钢板固定胸锁关节，较胸锁钩钢板更为安全。

图3 患者术前CT 三维重建 图A:可见右侧锁骨整体向上移位呈“漂浮”状态；图B:可见右锁骨远端向后上方移位；图C:可见右锁骨近端向前移位

图5 胸锁关节复位后克氏针临时固定（A），斜T 形钢板固定胸锁关节（B），胸锁固定术中透视片（C）

图6 喙锁韧带Endobutton 重建（A），肩锁关节爱惜邦缝线加强缝合（B），肩锁固定术中透视（C）

本文病例术中需要固定两处关节，其复位及固定顺序为优先复位并固定胸锁关节，稳定锁骨的近端，随后复位肩锁关节，重建喙锁韧带，如胸锁端未固定而优先固定肩锁端可能导致测量误差造成人造韧带过长，导致术后肩锁关节的复位丢失。胸锁关节复位固定时需要注意螺钉置入角度及长度避免损伤锁骨近端及胸骨柄下方的血管、神经及胸膜，钻孔突破表面骨皮质后需控制进钻速度，缓慢推进避免突破深层骨皮质时损伤下方重要解剖结构。喙锁韧带重建中，喙突骨隧道的建立时应依次选用2.0 mm 和3.0 mm 克氏针进行钻孔，钻孔角度应尽量经过喙突中心以避免喙突的医源性骨折。

患者术后18 个月随访右喙锁间隙较对侧稍有增宽，右锁骨远端抬高，下方局部异位骨化。作者认为可能因胸锁关节刚性固定后，肩锁关节代偿部分胸锁关节活动度引起部分复位丢失，建议取出胸锁钢板，以允许胸锁关节微动及锁骨沿长轴旋转，但患者对目前肩关节功能满意拒绝取出钢板。