冠突前内侧面骨折与外侧副韧带损伤的治疗

刘俊阳 杨建华 张博 田旭 刘林涛 王广宇 东靖明

冠突由尺骨近端干骺端向前及内侧延伸形成，其增加与肱骨滑车匹配关节的面积，维持肘关节内翻的稳定性，是肘关节的重要稳定结构。然而，接近60%的前内侧关节面缺乏干骺端的骨性支撑［1］。在内翻应力下，容易造成骨折，导致肘关节内翻后内侧旋转不稳定［2］。根据冠突骨折的特点，O'Driscoll根据骨折位置及损伤机制分为三个部分，尖部、前内侧面及基底部［2］。其中2 型骨折（冠突前内侧关节面骨折）分为三个亚型，2-1 型：前内侧面骨折；2-2 型：前内侧面+尖部骨折；2-3 型：前内侧关节面+高耸结节骨折±尖部骨折。O'Driscoll 认为，2 型骨折的损伤机制为内翻-后内侧旋转不稳定损伤，而这种骨折与损伤，常常伴有内侧副韧带后束与外侧副韧带的完全或部分断裂［3］。本文回顾性分析，天津医院于2012 年7 月至2016 年7 月收治的19 例尺骨冠突前内侧面骨折患者，并对其进行了随访，分析冠突前内侧骨折治疗后，外侧副韧带修复对肘关节功能的影响，报道如下。

对象与方法

一、研究对象

本组患者共19 例，男性17 例，女性2 例，年龄22～58 岁，平均37.1 岁。19 例患者均为新鲜损伤，同时无开放伤口。致伤原因：14 例为跌倒摔伤，5 例为车祸伤，均表现为肘关节肿胀、疼痛、活动受限，无明显神经及血管损伤症状。其中6 例患者，伴有肘关节脱位，急诊行闭合复位，均得到复位；1 例伴有桡骨远端粉碎骨折；1 例既往肘关节存在关节炎。

二、术前评估

术前检查患者皮肤情况，软组织肿胀情况，有无脱位，有无血管、神经损伤。术前常规行患者肘关节前后位、侧位X 线片，肘关节三维CT 检查。术前脱位均得到复位，屈肘90°制动。

三、手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，手术修复顺序为先固定冠突，切口采用尺侧腕屈肌入路，具体为：以肱骨内上髁为中心，向上2～3 cm，向下沿前臂纵轴延伸5～6 cm，依次切开皮肤、皮下组织，并向切口两侧拉开，显露尺神经，首先向上显露松解至内侧肌间隔，然后于尺侧腕屈肌两头间显露，游离至第一肌支，给予保护，牵向后侧，将尺侧腕屈肌肱头与整个屈肌总腱向前翻开，直视下可见破损的关节囊及移位的骨折块，清理骨折断端，根据骨折块的大小、位置，选择钢板、螺钉及是否辅助套索固定前方关节囊，通过此切口，同时直视下判断内侧副韧带完整性，如撕裂，锚钉重建止点，编织缝合内侧副韧带。固定冠突，修复内侧结构后，给予前臂旋前位及中立位，在C-臂X 线透视下，分别施加内翻应力，查看肱尺关节内侧间隙是否变窄，外侧肱桡关节间隙是否增宽。如存在明显增宽，提示外侧副韧带复合体损伤，给予Kocher 入路，探查外侧副韧带肱骨侧止点及体部完整性，如损伤，给予锚钉修补。修补后再次于C-臂X线透视下，查看内、外侧间隙，判断肘关节的稳定性。

四、术后处理

所有患者术后屈肘90°制动3 d 后，铰链支具保护下，进行自主被动的屈伸活动，伸直不超过30°，前臂位于中立位。6 周后，进行主动的屈伸活动练习，屈伸角度不进行限制，12 周后间断使用支具，4 个月后，逐步恢复正常的生活。

五、疗效评价

术后评价应用Mayo 肘关节功能评分系统（mayo elbow performance score，MEPS）［4］，上肢功能障碍评 分（disability of arm shoulder and hand，DASH）［5］及视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）对肘关节功能及症状进行评价。术后定期进行X 线片复查，采用Broberg-Morrey 影像学评分标准对骨关节炎进行分级［6］。

六、 统计学分析

采用SPSS 19.0 进行统计学分析。计量资料以平均值和标准差（±s）表示，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U 秩和检验），术后关节炎与功能评分用Spearman 检验进行评估，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术中所有患者尺骨冠突骨折均得到解剖复位，无骨折固定失败发生，无尺骨冠突切除或植骨。因1 例患者存在桡骨远端骨折，1 例患者既往存在关节炎病史，给予排除。其余所有患者术后获得随访，时间为12～30 个月，平均19.7 个月。术后冠突均得到愈合，未发现骨折畸形愈合及内固定失败情况。骨折类型：O'Driscoll 2-1 型4 例，2-2 型9 例，2-3 型4 例。合并肘关节脱位病例6 例；内翻应力试验（-），未修复外侧韧带的患者4 例，内翻应力试验（+），修复外侧副韧带的患者13 例；术中发现内侧副韧带断裂，行修复的患者3 例。末次随访时，记录患者肘关节功能评分：MEPS 85～100 分，平均97.6 分，优16 例，良1 例；DASH 0～10.8 分，平均4.13 分；VAS 0～2 分，平均0.4 分 ；关节炎I 度患者5 例。根据骨折类型分组，采用非参数检验，分析1、2、3 型骨折，各组间差异无统计学意义（表1）。在冠突骨折得到有效固定的基础上，通过多因素分析对外侧副韧带修复与否，是否修复内侧副韧带，对关节功能评分的影响（表2）。术后关节炎与功能评分进行Spearman 检验进行评估，差异无统计学意义（表3）。典型病例见图1、2。

表1 不同骨折类型的治疗效果（P 值）

表2 不同治疗效果影响因素分析（P 值）

图1 患者，男，35 岁，左尺骨冠突骨折，骨折分型为O'Driscoll 2-1 型 图A-B：术前肘关节正侧位X 线片；图C-D：肘关节矢状位及冠状位CT 片；图E-F：内翻试验，肱桡关节间隙增宽，探查外侧，见外侧副韧带自肱骨外髁撕脱，给予锚钉修补，再次内翻试验，关节间隙无改变；图G-H：术后15 个月复查X 线片；图I-L：术后15 个月，患者肘关节屈、伸、旋前及旋后照片示功能良好

图2 患者，女，41 岁，左尺骨冠突骨折，左肘关节脱位，骨折分型O’Driscoll 2-3 型 图A-B：术前肘关节正侧位X 线片；图C-D：肘关节三维CT 片；图E-F：矢状位提示复位后肱桡及肱尺关节匹配尚可；图G-H：术后12 个月复查X 线片；图I-L：术后12 个月患者肘关节屈、伸、旋前及旋后照片示功能良好

表3 关节炎对治疗效果的影响

讨 论

冠突前内侧面骨折，是O'Driscoll 分型的2 型骨折，其损伤机制为前臂旋前时，给予肘关节内翻应力，造成骨折，同时伴有韧带的损伤［2］。但此类损伤，因脱位较少发生，骨块小，易被漏诊［7-8］。如果冠突前内侧骨折得不到早期诊断及治疗，创伤后关节炎很快发生，并出现严重的肘内翻及关节僵硬等并发症［9-10］。冠突骨折的固定与外侧副韧带的修补是此类损伤的常规治疗方案，而内侧副韧带后束不予常规处理，得到广泛的认可［11-12］。通常冠突骨折的固定，是治疗的第一步，对于细小的骨折有研究建议可考虑不进行固定，其认为＜5 mm 的骨块无法进行有效的固定，可以进行保守治疗［13］。而Pollock 研究显示，按照O'Driscoll 分型的2-1 型＞ 5 mm，2-2 型＞ 2.5 mm，2-3 型无论任何大小，都需进行固定［14］。本文涉及的病例中，冠突骨折块均＞ 5 mm，都得到有效的固定。当冠突骨折得到有效固定后，进行内翻应力试验，肱尺关节内侧间隙变窄及肱桡关节变宽，被认定为阳性，需进行外侧韧带的探查修补。而内翻试验阴性，肱尺关节内侧间隙及肱桡关节间隙无明显改变的病例，具体的治疗方案，国内没有文献报道。Ring［15］在肘关节骨折脱位的病例中，首先固定肘部骨折，然后再按照单纯脱位的治疗方案进行治疗，获得了良好的结果。本文中4 例患者，在冠突骨折得到有效固定后，内翻试验阴性，未进行外侧副韧带探查修补术，获得了良好的治疗结果。其在MEPS、DASH、VAS 评价中，均得到了优良的结果，与修复外侧韧带病例相比，无显著性差异。本研究认为：在冠突固定后，损伤的肘关节与单纯肘关节脱位复位后的状况相似，外侧副韧带的部分损伤，可以在肘关节稳定的前提下，考虑保守治疗。

总之，冠突前内侧面骨折的损伤机制为内翻-后内侧旋转造成的肘关节骨折及不稳定，往往合并外侧韧带复合体的部分或全部断裂。在冠突前内侧骨块得到有效固定后，内翻试验能够真实地反映出外侧韧带的损伤情况及肘关节的稳定性，在肘关节稳定的前提下，外侧副韧带可以不进行探查修补，仅在支具保护下，进行功能锻炼，可以获得良好的治疗效果。由于本研究属于回顾性研究，样本量较少，随访时间短，因此需要更大样本、更长时间的随访及随机对照研究才能进一步明确其疗效。