美国放射学会适宜性标准®：创伤性肩痛

张晓萌 陈建海

作者单位：100044 北京大学人民医院创伤骨科

创伤性肩痛被认为是直接归因于急性或慢性创伤事件导致的肩痛。这种疼痛可能是骨折（锁骨、肩胛骨或肱骨近端）或软组织损伤（最常见的是肩袖、肩锁韧带或盂唇韧带复合体）造成的。创伤性肩部损伤的发生率很难确定，因为一些损伤类型，如轻度肩锁关节分离和急性肩袖撕裂由于患者未立即就医治疗而可能被低估。然而，与许多创伤性损伤一样，创伤性肩痛在年轻成人和男性患者中往往不成比例［1-2］。创伤性肩痛的病因通常可以通过临床检查、影像学检查和损伤机制明确。创伤性肩部损伤通常可分为需要急诊手术治疗的损伤和在考虑手术治疗之前可以尝试保守治疗的损伤。不稳定或明显移位的骨折和关节不稳是最可能需要急诊手术治疗的损伤。在考虑手术之前，大多数软组织损伤（例如盂唇撕裂和肩袖撕裂）可以采取一段时间的保守治疗。然而，除了与创伤性损伤相关的特定影像学表现外，许多创伤性肩部损伤手术治疗的适应证和时机取决于患者年龄、合并症、当前活动水平和预期活动水平。美国放射学会适宜性标准：创伤性肩痛的适宜性分类名称和定义见表1，相对辐射量有效剂量估计范围见表2。

表1 适宜性分类名称和定义

表2 相对辐射量有效剂量估计范围（mSv）

一、检查措施差异的讨论

（一）任何病因的创伤性肩痛初次影像学检查（表3）

1.X 线摄片： X 线摄片是创伤性肩痛的首选初步检查。它可以显示肩关节对位不良和大多数肩关节骨折［3-4］。肩关节创伤标准系列X 线片包括至少3 种位置：内旋和外旋的前、后位，以及腋位或肩胛骨-Y 位。肩锁关节和盂肱关节脱位在前、后位X 线中可能会被错误分类［5-6］，因此腋位或肩胛骨-Y 位X 线对于评估创伤性肩关节损伤至关重要。X 线摄片提供了良好的骨骼解剖描述来评估骨折和恰当的肩关节对位，这是治疗急性创伤性肩痛的两个主要问题。X 线摄片也应该在站立位进行，因为肩关节的对称不良在仰卧位X 线摄片中可能无法充分显示［3］。其他体位如Bernageau 位，已被证明Bernageau 位可有效地显示关节盂或肱骨头的骨质丢失程度［7］。

2. CT 扫描： CT 扫描比X 线摄片更能描述骨折分型特征［8-10］。然而，X 线摄片在初次评估时优于CT 扫描，因为X 线摄片能够诊断有移位的骨折和肩关节对位不良，这是肩部创伤初始评估中的主要关注点。在所有肩部软组织损伤的诊断中，CT 扫描在本质上被认为不如核磁共振。

3. CT 关节造影： CT 关节造影尽管不是首选检查，但具有描述骨性损伤和显著软组织损伤特征的优点。在诊断Bankart 损伤、Hill-Sachs 损伤、上盂唇从前到后（superior labrum anterior and posterior，SLAP）的损伤和全层肩袖撕裂时，CT 关节造影已被证明可与核磁共振关节造影相比美，但在诊断包括滑囊侧撕裂在内的部分肩袖撕裂［11］时不及核磁共振关节造影。CT 关节造影也已证实了观察者在诊断肩关节囊前方松弛方面的适度一致性［12］。

4. 核磁共振成像： 非增强核磁共振成像已被证明可有效评估创伤性肩部损伤患者的骨形态和骨丢失［13-17］，非增强核磁共振可有效诊断大多数创伤性软组织病变，包括盂唇、肩袖和盂肱韧带损伤［16,18-19］。

5. 核磁共振关节造影： 核磁共振关节造影被认为是创伤性肩痛影像学检查的金标准［3,16,18,20］。核磁共振关节造影在评估关节外软组织方面与非增强核磁共振成像相似，核磁共振关节造影在诊断关节内病变如SLAP 损伤、盂肱韧带损伤和部分肩袖撕裂方面已显示优于非增强核磁共振成像［16,18］。在评估创伤性骨性损伤时，核磁共振关节造影与CT 扫描相似，如骨性Bankart 损伤和Hill-Sachs 损伤［11,17］。然而，核磁共振关节造影的侵入性操作使其成为初始检查中的次优选择。

6. 超声检查： 超声检查对创伤性肩痛患者的作用有限，因其并不局限于肩袖或长头肌腱。在评估全层肩袖撕裂和肩袖萎缩方面超声检查与核磁共振成像相当［16,21-22］。然而，在评估部分肩袖撕裂和其他关节内病变方面超声检查不及核磁共振成像［16,23］。超声检查已被应用于肱骨近端骨折的诊断［24］，但通常不被认为是评估骨病的首选影像学检查方法，这是创伤性肩痛评估中的主要关注点。

7. 氟-2- 脱氧-D- 葡萄糖/ 正电子发射型计算机断层 显 像（fluoro-2-deoxy-D-glucose/positron emission tomography，FDG-PET）：PET 通 常 使 用FDG 示 踪 剂，很少用于评估创伤性肩痛。FDG-PET 对炎症敏感，放射性示踪剂活性与肩痛程度之间存在相关性［25］。然而，放射性示踪剂活性增加可能是由于感染性、创伤性、炎症性或肿瘤形成过程所致，使得这种敏感性成为非特异性发现。与其他成像方式相比，作为独立模式的FDG-PET 成像,对于病理学定位具有相对较差的分辨率；然而，FDGPET 成像可以与核磁共振成像或CT 扫描一起进行，来更好地定位放射性示踪剂活性。FDG-PET 与CT 扫描结合（FDG-PET/CT）对于识别骨折非常敏感，并且已被证明在鉴别良性和恶性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDGPET/CT 成像并不常规用于描述肩部软组织损伤的特征。由于撕裂肌腱中的放射性示踪剂活性减少以及肌肉募集导致周围肩胛带肌肉中的活性增加，FDG-PET/CT 已间接识别了有症状的肩袖撕裂［27-28］。其他软组织损伤如盂唇和软骨损伤尚没有使用FDG-PET/CT 来诊断。

8. 骨显像：99m锝骨显像很少用于评估创伤性肩痛。骨显像显示了许多创伤后肩部病变的放射失踪剂活性增加，例如骨折、肩袖撕裂或粘连性肩关节囊炎［29］。与其他成像方式相比，骨显像作为一种独立的检查方式，其病理定位的分辨率相对较差；然而，骨显像可以与核磁共振成像或CT 扫描一起进行，来更好地定位放射性示踪剂活性。骨显像在诊断隐匿性骨折方面具有与核磁共振成像相似的敏感性和特异性，可用于鉴别因转移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累病灶［30-31］。放射性示踪剂活性增加与有症状的肩袖撕裂有关，但肩部其他软组织损伤的骨显像表现尚未得到很好的描述［32］。

表3 任何病因的创伤性肩痛初次影像学检查

（二）非局限性肩痛影像学检查阴性时需要做的进一步影像学检查（表4）

1. X 线片：合适位置的X 线片可以排除创伤后肩痛病因的肩关节脱位和大多数有移位的骨折。在肩关节X 线片正常情况下，创伤后肩痛的最常见原因是软组织损伤，例如肩袖和盂唇撕裂。

2. 核磁共振成像：非增强核磁共振成像是一种合理的影像学检查方法，在X 线摄片正常情况下，用于明确急性非局限性创伤性肩痛。在急性创伤诊断中，因为急性关节内病变通常会产生明显的关节积液，非增强核磁共振成像在用于评估关节内软组织结构时可能优于核磁共振关节造影。核磁共振成像是评估关节外软组织创伤性病变（如关节囊和韧带撕裂）的首选影像学检查［33-34］。核磁共振成像对于诊断骨髓挫伤也很敏感，并且已被证明有助于评估儿科患者的肩关节骨骺损伤［35-36］。

3.核磁共振关节造影：在盂唇韧带和部分肩袖撕裂的诊断中，核磁共振关节造影已被发现优于非增强核磁共振成像［16,18］。

4. 超声检查：超声检查对创伤性肩痛患者的作用有限。在创伤后的诊断中，超声检查已被证实可以检测到异常，包括肱骨近端骨折［24］；然而，最近针对非特异性肩痛的超声检查却产生了相互矛盾的结果。超声检查用于创伤后持续性肩痛时被发现可诊断出90%的患者有明显的病理改变，主要是骨折和肩袖撕裂［24］。然而，40%的持续性非特异性肩痛患者在超声检查中被发现没有明显的病理改变［37］。此外，超声检查已被证明在评估盂唇韧带、骨和肩袖病变方面不如核磁共振成像［16］。超声检查可以被认为是创伤后持续性非特异性肩痛患者的筛查工具，特别是在肩袖撕裂更为常见的老年患者群体中。

5. CT 扫描： CT 扫描几乎不用于诊断常见的创伤性软组织损伤，如肩袖撕裂、盂唇韧带损伤和肌肉撕裂。尽管CT 扫描是诊断和描述骨折特征的金标准，但核磁共振成像已被证明与CT 扫描相似，可用于诊断X 线摄片中通常遗漏的非移位骨折。

6. CT 关节造影：在诊断几乎所有关节外创伤性软组织损伤时，CT 扫描不如核磁共振成像和超声检查。CT 扫描被认为是诊断骨折的金标准。然而，核磁共振成像在评估骨质流失方面已显示与CT 扫描相似［11,17］，并且核磁共振成像通常足以诊断常规X 线摄片中通常遗漏的非移位骨折。CT 关节造影能够可靠地评估盂肱关节软骨损伤、SLAP 损伤和盂唇韧带损伤［11,38］，但在诊断肩袖和软组织Bankart 病变时通常被认为不如核磁共振成像［11］。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 成 像 很 少 用 于 评 估创伤性肩痛。FDG-PET 对炎症敏感，放射性示踪剂活性与肩痛程度之间存在相关性［25］。然而，放射性示踪剂活性增加可能是由于感染、创伤、炎症或肿瘤形成过程所致，使得这种敏感性成为非特异性发现。与其他成像方式相比，作为独立模式的FDG-PET 成像，对于病理学定位具有相对较差的分辨率；然而，FDG-PET 成像可以与核磁共振成像或CT 扫描一起进行，能更好地定位放射性示踪剂活性。FDG-PET 与CT 扫描结合对于诊断骨折非常敏感，并且已被证明在区分良性和恶性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDG-PET/CT 成像不常规用于描述肩部软组织损伤的特征。由于撕裂肌腱中的放射性示踪剂活性减少以及肌肉募集导致周围肩胛带肌肉中的活性增加，FDG-PET/CT 已间接识别有症状的肩袖撕裂［27-28］。其他软组织损伤如盂唇和软骨损伤尚没有使用FDG-PET/CT 来诊断。

8. 骨显像：99m锝骨显像很少用于评估创伤性肩痛。骨显像显示许多创伤后肩部病变的放射失踪剂活性增加，例如骨折、肩袖撕裂或粘连性肩关节囊炎［29］。与其他成像方式相比，骨显像作为一种独立的检查方式，其病理定位的分辨率相对较差；然而，骨显像可以与核磁共振成像或CT 扫描一起进行，能更好地定位放射性示踪剂活性。骨显像在诊断隐匿性骨折方面具有与核磁共振成像相似的敏感性和特异性，可用于鉴别因转移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累病灶［30-31］。放射性示踪剂活性增加与有症状的肩袖撕裂有关，但肩部其他软组织损伤的骨显像表现尚未得到很好的描述［32］。

表4 非局限性肩痛影像学检查阴性时需要做的进一步影像学检查

（三）X 线检查示肱骨头或肱骨颈骨折时需要做的进一步影像学检查（表5）

肱骨近端骨折如肱骨头、肱骨颈骨折相对常见。这些骨折具有双峰年龄分布特点，由于高能量创伤常发生在年轻患者中，而由低能量创伤常发生在老年患者中（如从站立位摔倒）。最常用的肱骨头骨折分型是Neer 分型系统。在多达40%的肱骨头骨折中可以看到至少一个肩袖肌腱是完全撕裂的［39］。然而，肩袖撕裂长达4 个月的延迟修复并未显示出对肩袖修复有不良后果［40］，并且针对肱骨近端骨折可能并不需要立即诊断和治疗软组织损伤。

1. CT 扫描: 无移位的骨折平面和复杂的骨性解剖结构可导致X 线摄片中肱骨近端骨折的范围被忽视。X 线片上的肱骨头骨折分型表现出较差的观察者一致性［9］。CT扫描是显示骨折分型的最佳检查方法，并且已经证实CT扫描在诊断无移位骨折方面与核磁共振成像相似，使其成为描述肱骨近端骨折特征的首选影像学检查。除非担心动脉损伤，否则通常不需要进行增强。可以获得三维CT 重建来更好地显示骨折分型和肱骨颈成角，这能够影响功能结果［41］。

2. CT 关节造影: 在肱骨近端骨折的评估中，关节造影不常与CT 一起进行。在急性损伤时，盂肱关节粘连通常可以掩盖CT 关节造影对软组织结构的评估，并且关节内含碘造影剂可以掩盖关节内肱骨骨折平面。鉴于肱骨头骨折和肩袖撕裂的高度关联，对合并可疑肩袖撕裂的陈旧性肱骨骨折和有核磁共振成像禁忌证的患者，CT 关节造影可能有用。

3. 核磁共振成像: 在评估复杂肱骨骨折分型的骨折平面时，核磁共振普通扫描不如CT 扫描，并且通常在描述肱骨近端骨折特征方面不如CT 扫描。尽管核磁共振成像能够发现与肱骨近端骨折相关的肩袖撕裂［42］，但是与肱骨头相关的任何明显肩袖撕裂通常在骨折的切开复位内固定时得到解决。然而，非增强核磁共振成像可用于评估非手术固定肱骨近端骨折患者的肩袖完整性。

4. 核磁共振关节造影: 核磁共振关节造影并不适用于急性肱骨近端骨折的诊断。在急性肱骨近端骨折中通常存在明显的关节积血，使得盂肱关节充分充盈以便于在非增强核磁共振成像上诊断关节内病变。对于评估伴有陈旧性肱骨近端骨折和持续性疼痛的软组织损伤，核磁共振关节造影通常优于非增强核磁共振成像［16,18］。

5. 超声检查: 超声检查在评估肱骨近端骨折方面没有明确的作用。虽然超声检查有时会因发现骨皮质中断区而诊断骨折，但它无法可靠地描述骨折类型。在理想的条件下，超声检查可以有效诊断可能与肱骨头骨折相关的全层肩袖撕裂［16,21,43］。然而，在急性肱骨头骨折的诊断中，肩部超声检查受到患者活动性减少和肿胀的显著限制。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET 与CT 扫 描 结 合 已 被 证明在区分良性和恶性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDGPET/CT 可用于进一步评估肱骨近端的疑似病理性骨折。

7. 骨显像：骨显像在诊断隐匿性骨折方面具有与核磁共振成像相当的敏感性和特异性，骨显像可用于鉴别因转移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累的病灶［30-31］。骨显像可用于对疑似由转移性疾病引起肱骨近端骨折的特征性描述。

表5 X 线检查示肱骨头或肱骨颈骨折时需要做的进一步影像学检查

（四）X 线检查示肩胛骨骨折时需要做的进一步影像学检查（表6）

关于肩胛骨骨折手术固定的适应证尚未达成共识。一般而言，尽管肩胛骨骨折合并肋骨骨折或损伤严重程度评分较高与较差的临床结果相关，并且可能受益于积极的手术固定，但单一的肩胛骨体部骨折在没有手术固定的情况下也可良好愈合［44］。累及肩胛盂关节面或肩胛颈的肩胛骨骨折可能也需要手术固定。

1. CT 扫描：由于肩胛骨复杂的骨骼和上面覆盖肋骨，在常规X 线摄片中，肩胛骨骨折很容易被遗漏或不受重视。CT 扫描是诊断和描述肩胛骨骨折分型的最佳影像学检查方法。与常规X 线摄片相比，CT 扫描可以更好地评估关节内粉碎性骨折、关节盂极角、前后位成角和外侧缘偏移［45-47］。除非存在动脉损伤的问题，否则通常不需要增强扫描。三维CT 重建可以更好地观察肩胛骨移位和成角情况［45］。

2. CT 关节造影：CT 关节造影通常不用于肩胛骨骨折。关节内碘化造影剂可以掩盖累及肩胛颈和关节面的关节内骨折线。急性关节内骨折通常有明显的关节积血，可能会限制CT 关节造影对软组织结构的评估。

3. 核磁共振成像：核磁共振成像在评估肩胛骨骨折时作用有限。肩胛骨体部的薄层骨皮质和疏松髓腔使肩胛骨体部骨折在核磁共振成像上难以诊断［48］。将典型肩部特定线圈应用于核磁共振成像也不能覆盖整个肩胛骨，需要使用具有更大视野的核磁共振体线圈，这导致用于评估肩胛骨骨折移位和角度的分辨率不是最优的。

4. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 已 被 证 明 在 区 分 良性和恶性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDG-PET/CT 可用于进一步评估肩胛骨的疑似病理性骨折。

5. 核磁共振关节造影：核磁共振关节造影在评估肩胛骨骨折方面没有任何作用。

6. 超声检查： 超声检查在评估肩胛骨骨折方面没有任何作用。

7. 骨显像： 骨显像在诊断隐匿性骨折方面具有与核磁共振成像相似的敏感性和特异性，骨显像可用于鉴别因转移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累的病灶［30-31］。骨显像可用于对疑似由转移性疾病引起的肩胛骨骨折进行特征描述。

表6 X 线检查示肩胛骨骨折时需要做的进一步影像学检查

（五）X 线检查示Bankart 损伤或Hill-Sachs 损伤时需要做的进一步影像学检查（表7）

Bankart 和Hill-Sachs 损伤常被发现与短暂性的肩关节脱位相关。Bankart 损伤与短暂性肩关节脱位具有特别高的相关性［49］，如果存在Bankart 病变，应考虑存在短暂性肩关节脱位。 Bankart 和Hill-Sachs 损伤之间存在密切关联［50］，并且当其中一个病变确诊时应考虑到另一个病变。Bankart 和Hill-Sachs 损伤均可表现为非骨性病变，这些病变在X 线片和非增强C T 扫描上都是隐匿的。 1. 核磁共振成像：与核磁共振关节造影类似，非增强核磁共振成像在评估关节盂和肱骨头骨质丢失方面与CT扫描相似［11,17］。一般而言，非增强核磁共振成像在诊断盂唇韧带损伤方面表现良好［19,51］。然而，非增强核磁共振成像在经常评估与Bankart 和Hill-Sachs 损伤相关的盂唇韧带病变时被认为不如核磁共振关节造影［16,18］。当存在明显的盂肱关节积液时，为协助观察关节内软组织病变，非增强核磁共振成像在这种急性损伤情况下是核磁共振关节造影的良好替代方案。

2. 核磁共振关节造影：核磁共振关节造影由于其软组织对比度强，是评估亚急性或慢性Bankart 病变的首选影像学检查。多项研究表明，核磁共振关节造影对于诊断盂唇韧带损伤是可靠的［11,16,51］，并且用于该适应证优于非增强核磁共振成像［16,18］。核磁共振关节造影在评估关节盂和肱骨头骨质丢失方面已被证实与CT 扫描相似［11,17］，而在评估盂唇韧带损伤方面优于CT 扫描［11］。核磁共振关节造影还能够显示肱骨头和关节盂软骨，一些Hill-Sachs损伤仅影响软骨，因此这一点很重要［10］。

3. CT 扫描： 非增强CT 扫描历来被用于评估Hill-Sachs损伤和骨性Bankart 损伤。然而，核磁共振成像用于评估关节盂和肱骨头骨质丢失已被证明与CT 扫描相似［11,17,52］，CT 扫描对软骨Hill-Sachs 损伤的评估有限［10］。此外，CT 扫描无法评估软组织结构（如盂唇韧带复合体）的损伤，这进一步限制了其评估Bankart 损伤的有效性。对于有核磁共振成像禁忌证的患者或核磁共振成像评估骨质丢失有限的患者，应考虑行CT 扫描。

4. CT 关节造影：CT 关节造影显示了观察者之间的一致性，并且在诊断Bankart 损伤和Hill-Sachs 损伤方面与核磁共振关节造影相似［11-12］。然而，CT 关节造影在诊断其他软组织病变方面不如核磁共振成像［11］。对于存在核磁共振成像禁忌证的患者，CT 关节造影可被视为合理的影像学检查替代方案。

5.超声检查：超声检查在评估Bankart 损伤或Hill-Sachs损伤方面没有任何作用。超声检查已被证明在诊断盂唇韧带损伤和Hill-Sachs 损伤方面不如核磁共振成像［16］。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 评 估Bankart 或Hill-Sachs 损伤方面没有任何作用。

7. 骨显像： 骨显像在评估Bankart 损伤或Hill-Sachs损伤方面没有任何作用。

表7 X 线检查示Bankart 损伤或Hill-Sachs 损伤时需要做的进一步影像学检查

（六）X 线检查正常，查体和病史与脱位事件或不稳定相符时需要做的进一步影像学检查（表8）

肩关节脱位或不稳定最常见于前方。与老年患者相比，年轻患者脱位后更容易出现盂唇韧带损伤和持续性不稳定［53］。老年患者更容易出现与肩袖脱位相关的肩袖撕裂［54］。在复发性肩关节不稳定的患者中，多达10%的患者共同存在盂肱关节韧带肱骨侧撕裂和明显的关节盂骨质丢失［55］，这强调需要评估肩关节脱位或不稳定患者的骨性和盂唇韧带病变。关节盂形态和骨质丢失是复发性肩关节脱位的重要因素［14-15,56］，可能需要进行植骨来恢复稳定性［56］。

1. 核磁共振关节造影：核磁共振关节造影是评估亚急性肩关节脱位或复发性肩关节不稳定的首选检查。核磁共振成像在评估Hill-Sachs 损伤和关节盂骨质丢失方面已显示出与CT 扫描相似［11,17］。核磁共振关节造影也被发现可用于诊断肩关节前方不稳定和盂唇韧带损伤［57-58］。核磁共振关节造影在评估盂肱韧带和前盂唇损伤方面明显优于非增强核磁共振成像［16,18］，这在肩关节不稳定中很常见。核磁共振关节造影在诊断肩袖撕裂方面也优于非增强核磁共振成像［16,18］，这在老年肩关节脱位患者中较为常见。然而，核磁共振关节造影在盂唇病变检查的高度敏感性可能不适用于肩关节不稳定的患者。回顾性分析了90 例临床肩关节不稳定选择肩关节镜治疗的患者［59］，发现核磁共振关节造影对盂唇撕裂检测的灵敏度为65%。作者提出，这种与先前研究的差异是由于不同患者的选择标准（在他们的研究中，临床表现为不稳定，而其他的症状则不那么特定，比如肩痛）以及经验丰富的放射科医师对核磁共振关节造影的解释［59］。

2. 核磁共振成像：核磁共振普通扫描在肩关节急性脱位时可能优于核磁共振关节造影，这时如果存在创伤后关节积液通常可以充分观察软组织结构。在亚急性或慢性脱位中，盂肱关节积液通常太少而不能提供足够的关节扩张以对软组织结构进行最佳评估。非增强核磁共振成像已被证明在诊断盂唇韧带和肩袖损伤方面不如核磁共振关节造影［16,18］。非增强核磁共振成像在评估关节盂和肱骨头骨质丢失方面与CT 扫描相似［11,17］。

3. CT 关节造影：CT 关节造影是评价肩关节不稳定性的有效方法。CT 关节造影在诊断Bankart 损伤和Hill-Sachs损伤时与核磁共振关节造影相似［11］，并且CT 关节造影诊断前方关节囊松弛在不同读者之间已发现中度的一致性。然而，CT 关节造影在评估部分肩袖撕裂方面已被证明不如核磁共振关节造影［11］，这使得CT 关节造影在诊断常发生肩袖撕裂的肩关节脱位或不稳定的老年患者中不太理想。对于肩关节脱位或不稳定以及有核磁共振成像禁忌证的患者，可考虑行CT 关节造影。

4. CT 扫描：在历史上一直采用非增强CT 扫描评估复发性肩关节脱位或慢性不稳定患者的骨质丢失。然而，最近的研究表明核磁共振成像在评估关节盂和肱骨头骨质丢失方面与CT 扫描相似［11,17］，这使得在评估肩关节不稳定时需要非增强CT 扫描。非增强CT 扫描也无法评估肩关节脱位或不稳定中常见的肩袖和盂唇韧带病变。一般而言，CT 扫描应留给有核磁共振成像禁忌证的患者或核磁共振成像评估骨质丢失受限的患者。

5. 超声检查：超声检查在评估肩关节脱位或不稳定方面没有明确的作用。使用动态超声检查评估Hill-Sachs损伤的作用可能有限［60］。然而，这一检查并不常见，并且超声检查证明在诊断与肩关节不稳定相关的常见结构异常方面不如核磁共振成像，例如盂唇韧带损伤、Hill-Sachs 损伤和部分肩袖撕裂［16］。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 评 估 肩 关 节 脱 位或不稳定方面没有任何作用。

7. 骨显像： 骨显像在评估肩关节不稳定方面没有任何作用。

表8 X 线检查正常，查体和病史与脱位事件或不稳定相符时需要做的进一步影像学检查

（七）X 线检查正常，查体发现与盂唇损伤相符时需要做的进一步影像学检查（表9）

1. 核磁共振关节造影： 据报道，核磁共振关节造影对于检测盂唇损伤时具有高灵敏度（86%～100%）［19,58,61-64］。然而，选择偏倚的问题在许多这些回顾性研究的设计中是固有的［59］。例如，在关节镜手术时确定了患者组，其选择的是已证实有盂唇撕裂的患者作为研究人群，而不是评估有临床肩关节不稳定所有患者。与非增强核磁共振成像相比，核磁共振关节造影已被证实对前盂唇和SLAP 损伤检测的灵敏度增加［18］。此外，核磁共振关节造影术已经被证实可以检测出临床怀疑没有或轻微盂唇病变患者的可疑盂唇损伤［65］。

2. 核磁共振成像： 核磁共振普通扫描在肩关节急性脱位时可能优于核磁共振关节造影，这时如果存在创伤后关节积液通常可以充分观察软组织结构。在亚急性或慢性脱位中，盂肱关节积液通常太少而不能提供足够的关节扩张以对软组织结构进行最佳评估。非增强核磁共振成像已被证明在诊断盂唇韧带和肩袖损伤方面不如核磁共振关节造影［16,18］。 3. CT 关节造影： 与核磁共振关节造影相比，CT 关节造影在诊断盂唇损伤方面具有较高的敏感性和特异性［11,66］，并且可以在复杂创伤中改善对骨骼的观察。然而，CT 关节造影在评估部分肩袖撕裂方面已被证明不如核磁共振关节造影［11］，这使得CT 关节造影在诊断常发生肩袖撕裂的肩关节脱位或不稳定的老年患者中不太理想。对于肩关节脱位或不稳定以及有核磁共振成像禁忌证的患者，可考虑行CT 关节造影。然而，关于盂唇损伤报道的观察者间可变性很低［12］。在评估部分肩袖撕裂时，CT 关节造影也被证明不如核磁共振关节造影［11］，这使得CT 关节造影在诊断可疑肩袖撕裂的患者时不太理想。然而，CT 关节造影可以考虑应用于肩关节脱位或不稳定以及有核磁共振成像的禁忌证的患者。

4. CT 扫描： 非增强CT 扫描无法评估肩袖和盂唇韧带病变。

5. 超声检查：尽管已在努力采用超声检查诊断盂唇病变，但目前在这种情况下没有明确作用。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 评 估 疑 似 盂 唇 撕裂方面没有任何作用。

7. 骨显像：骨显像在评估疑似盂唇撕裂方面没有任何作用。

表9 X 线检查正常，查体发现与盂唇损伤相符时需要做的进一步影像学检查

（八）X 线检查正常，查体发现与肩袖撕裂相符时需要做的进一步影像学检查（表10）

1. 超声检查： 核磁共振成像和核磁共振关节造影在诊断全层肩袖撕裂时具有相似的高灵敏度和特异性。与核磁共振关节造影相比，超声检查和核磁共振成像对部分肩袖撕裂诊断的灵敏度稍低［67］。然而，由于全层肩袖撕裂的主要决策点是外科手术修复，因此医疗机构偏好可能是为创伤性肩袖病变评估选择影像学检查方式的驱动力。

2. 核磁共振成像：核磁共振成像通常被认为是充分评估大多数软组织损伤的最佳方式，包括盂唇韧带、软骨和肩袖病变［11,16,68］。它在诊断全层肩袖撕裂时具有高灵敏度和特异性，但与核磁共振关节造影诊断部分肩袖撕裂相比灵敏度较低［67］。

3. 核磁共振关节造影： 核磁共振关节造影用于评估关节内病变，尤其是诊断盂唇和部分肩袖撕裂通常优于非增强核磁共振成像［16,18,53］。与传统核磁共振成像相比，核磁共振关节造影可能会增加诊断关节侧部分冈上肌撕裂的敏感性［18］。

4. CT 关节造影： CT 关节造影在诊断全层肩袖撕裂时与核磁共振关节造影效果类似，但对于部分肩袖撕裂效果较差［11］。对于疑似关节内软组织损伤和有核磁共振成像禁忌证的患者，CT 关节造影可能是一种很好的影像学检查替代方法。

5. CT 扫描： 非增强CT 扫描无法评估急性肩袖病变。 6. 超声检查： 在创伤后情况下，超声检查已被证明可以诊断异常，包括肩袖撕裂［24］。一般来说，超声检查对于诊断全层肩袖撕裂具有高灵敏度和特异性［69-71］。关于超声检查诊断部分肩袖撕裂的能力存在相互矛盾的证据［16,21,23,43,71］。同样，尽管在诊断全层肩袖撕裂时的观察者间的一致性可能很高，但这在诊断部分肩袖撕裂时更加可变［72-73］。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 不 常 规 用 于 诊 断 肩袖撕裂。肌肉募集导致的肌腱撕裂肌肉中的放射性示踪剂活动性减少和周围肩胛带活动增加，有症状肩袖撕裂已在FDG-PET/CT 上间接诊断［27-28］。而FDG-PET/CT 无法描述肩袖撕裂或肩袖萎缩的程度，这与临床管理有关。

8. 骨显像：骨显像不常用于描述肩袖撕裂。放射性示踪剂活动增加与有症状的肩袖撕裂有关［32］。而骨显像无法描述肩袖撕裂或肩袖萎缩的程度，这与临床管理有关。

表10 X 线检查正常，查体发现与肩袖撕裂相符时需要做的进一步影像学检查

（九）X 线检查已完成，查体发现与血管损伤相符时需要做的进一步影像学检查（表11）

骨折和脱位后锁骨下动脉、腋动脉和肱动脉损伤罕见；然而，这些后果可能会很严重。 其中，肱骨近端骨折患者腋动脉损伤的可能性更大，并且在开放性骨折、肩关节脱位、肩胛骨和肋骨骨折中的风险增加［74］。

1. CT 扫描： 非增强CT 扫描可能能够显示血肿；然而，它不是评估急性动脉损伤的适当方式。使用静脉注射造影剂的增强CT 扫描可以诊断一些血管损伤。然而，使用常规对比增强CT 方案的造影剂推注时间和图像重新格式化对于诊断和描述血管损伤特征不是最优的。

2. CT 血管造影： CT 血管造影是一种增强CT 扫描的专用方案，通过静脉注射造影剂在最大动脉显影期采集影像。对感兴趣的区域进行薄层轴位成像有助于诊断细微的血管损伤。在多个层面最大密度投影成像也较常应用，使得在单个成像上可以观察较长的血管段。CT 血管造影是评估疑似动脉损伤的首选检查方法。它可以描述损伤的程度，并具有提供最佳骨性损伤评估的附加优势［75-76］。

3. 核磁共振成像： 由于核磁共振成像所需的时间较长，它不是评估急性动脉损伤的选择方式。常规的非增强和增强核磁共振成像方案都缺乏空间和时间分辨率以及成像平面定向以诊断并描述大多数动脉损伤的特征。

4. 核磁共振血管造影： 核磁共振血管造影是用于评估动脉损害的核磁共振成像，其使用诸如时间飞越技术、相位对比和动态对比后成像序列。核磁共振血管造影可以生成模拟动脉造影的动脉二维图像或动态三维图像。然而，核磁共振血管造影的特殊分辨率不如CT 血管造影和动脉造影。尽管通常优选使用静脉造影剂增强，核磁共振血管造影可以在有或没有静脉造影剂的情况下进行。由于核磁共振血管造影所需时间较长，它不是评估急性动脉损伤的选择方式。

5. 动脉造影： 当临床高度怀疑急性动脉损伤时，可以进行导管血管造影，并附带提供修复或栓塞的可能。

6. 双功能多普勒超声： 床旁超声检查可在病情允许时用于评估患者的锁骨下动脉、腋动脉和肱动脉。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 评 估 血 管 损 伤 方面没有任何作用。

8. 骨显像：三相骨显像可以显示四肢的血供缺乏，血池和延迟成像显示受累区域摄取减少或无摄取［77］。然而，有限的分辨率妨碍了异常部位精确的解剖学清晰度［77］。此外，由于图像采集所需时间长，骨显像不是评估急性血管损伤的选择方式。

（十）X 线检查已完成，发现与神经源性综合征（排除神经丛病变）相符时需要做的进一步影像学检查（表12）

表11 X 线检查已完成，查体发现与血管损伤相符时需要做的进一步影像学检查

神经性疼痛被定义为由躯体感觉神经系统的病变或疾病引起的疼痛［78］。这一临床诊断需要明显的病变或疾病过程，并且可以根据病变的水平分类为中心性或外周性。在创伤的情况下，臂丛神经（参见美国放射学会适宜性标准“神经丛疾病”［79］）或周围神经（腋神经、肩胛上神经、桡神经、尺神经和郑重神经）损伤后可以出现肩部的神经性疼痛。电生理诊断研究被认为是诊断的参考标准；然而，影像学可能有助于描述损伤的程度和水平。尽管在X 线片和CT 上根据神经走行的解剖特点可以对特定神经的损伤做出估计，但高分辨率核磁共振神经成像可以发挥重要作用。肩关节创伤性神经性疼痛的影像学数据与臂丛神经病变无关，较为罕见且由个案报道和小的序列组成。

1. CT 扫描：不用造影剂的CT 扫描可以在创伤中获得骨折的诊断或描述，并且可以依据神经的解剖走行位置预计可能的神经损伤。增强CT 扫描可以在创伤中获得动脉损伤的诊断或描述，并且可以基于预期的神经过程建议神经损伤。然而，CT 不是评估神经损伤的首选方式。双相CT 在诊断疑似创伤性神经损伤方面没有任何作用。

2. CT 关节造影： CT 关节造影在诊断疑似创伤性神经损伤方面没有任何作用。

3. 核磁共振成像： 非增强核磁共振成像可以显示出神经不连续、神经瘤或神经周围肌筋膜水肿；然而，常规非增强核磁共振成像的平面和分辨率不足以对肩部可能受损的神经进行确切和完整的评估［80］。在肩部创伤后周围神经评估中没有关于核磁共振神经成像的系统性研究；然而，核磁共振神经系统在评估周围神经损伤方面正在获得越来越多的认可［81］。使用3 特斯拉成像可以获得高分辨率和出色的软组织对比度，并且可以显示出局灶性神经不连续、神经瘤和肌筋膜水肿［82］。与标准肩关节核磁共振成像的额外对比在评估周围神经损伤方面没有任何作用。

4. 核磁共振关节造影：核磁共振关节造影在诊断疑似创伤性神经损伤方面没有任何作用。

5. 超声检查： 超声检查在诊断疑似创伤性神经损伤方面没有任何作用。

6. FDG-PET/CT ：FDG-PET/CT 在评估神经性综合征方面没有任何作用。

7. 骨显像：复杂区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）患者可见骨显像异常，以前被称为反射性交感神经营养不良［83-85］。骨显像可能有助于评估患有慢性创伤后疼痛但没有明确病因的CRPS 患者。荟萃分析已发现与临床诊断标准比较时骨显像与CRPS 存在与否之间只有中度一致性［86］，并且诊断灵敏度低［87-89］。然而，骨显像确实具有很高的特异性并且可用于排除CRPS［89］。

表12 X 线检查已完成，发现与神经源性综合征（排除神经丛病变）相符时需要做的进一步影像学检查

二、推荐总结

·肩关节X 线摄片是创伤性肩痛最合适的初步检查方法。

· 非局部肩关节疼痛患者X 线片正常时，非增强核磁共振成像是最合适的检查方法。

· 当X 线片显示肱骨头或肱骨颈骨折时，非增强CT扫描是描述骨折平面特征最适合的检查方法，特别是无移位骨折。

· 当X 线片显示肩胛骨骨折时，非增强CT 扫描是最合适的检查方法，用于描述骨折平面特征并记录骨折后关节内扩张和骨折块成角及移位情况。

· 在X 线片上显示Bankart 损伤或Hill-Sachs 病变的情况下，非增强核磁共振成像或核磁共振关节造影都是评估盂唇韧带损伤的合适检查方法。

· 当体格检查和病史表明有先前的肩关节脱位事件，或者存在肩关节不稳定但X 线片正常时，非增强核磁共振成像或核磁共振关节造影都是合适的检查方法。

· 当体格检查与盂唇撕裂一致且X 线片正常时，核磁共振关节造影、CT 关节造影或非增强核磁共振成像是合适的检查方法。

· 当体格检查与肩袖撕裂一致并且X 线片正常时，非增强核磁共振成像、核磁共振关节造影或超声检查是合适的研究方法。

· 当体格检查和X 线片提示血管损伤时，增强CT 血管造影和常规动脉造影都是合适的检查方法。

· 当肩部创伤后出现神经病变症状（不包括臂丛神经病变，参见美国放射学会适应性标准 “丛神经病变”［79］）X 线片正常时，非增强核磁共振成像是描述损伤范围和程度最合适的检查方法。

三、证据总结

在美国放射学会适宜性标准® 创伤性肩痛文档引用的90 篇参考文献中，9 篇被归类为治疗性参考文献，包括8 项优质研究。此外，76 篇参考文献被归类为诊断性参考文献，包括20 篇优质研究以及29 篇可能具有设计限制的质量研究。有28 篇参考文献可能没有用作主要证据。有5 篇参考文献是荟萃分析研究。在美国放射学会适宜性标准® 创伤性肩痛文档中引用的90 篇参考文献于1983～2017 年间出版。尽管有参考文献报道了有设计限制的研究，但28 项优质研究提供了良好的证据。

四、相关辐射量信息

在选择合适的影像学检查时，与辐射暴露相关的潜在不良健康影响是一个需要考虑的重要因素。由于存在与不同诊断程序相关的广泛辐射暴露，因此每次影像学检查都包括相对辐射量指示。相对辐射量基于有效剂量，有效剂量是用于评估与影像检查过程相关的总体辐射风险。由于器官敏感性和较长的预期寿命（与辐射暴露相关的长潜伏期相关），儿科年龄组的患者本身具有较高的暴露风险。鉴于这些原因，儿童检查的相对辐射量剂量估计范围与成人指定的相比较低（表2）。关于影像学检查辐射剂量评估的其他信息可以在ACR 适宜性标准® 辐射剂量评估引言文件中找到［90］。