脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素分析

廖耀华 伍琼文

广州中医药大学顺德医院附属勒流医院 广东省佛山市顺德区勒流医院，广东佛山 528322

近年来随着医学技术日益发展，脑卒中病死率有所下降，但仍不容乐观。脑卒中患者主要因双侧皮质脑干束损害或脑干（延髓）梗死等，容易出现吞咽困难，同时亦可导致误吸而发生吸入性肺炎。吸入性肺炎指食物、口咽分泌物、胃内容物或其他刺激性物质等进入下呼吸道导致的肺部炎症。据报道，吸入性肺炎为脑卒中患者死亡的重要原因之一[1]。为临床及时采取预防措施进行早期干预提供参考依据，防止脑卒中患者吸入性肺炎发生，减低患者死亡率及提高其生活质量，本研究对我院120 例脑卒中后吞咽功能障碍患者相关临床资料开展回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性 分 析2015 年9 月～2018 年8 月 我院收治的60 例脑卒中后吞咽功能障碍未继发吸入性肺炎患者（非肺炎组）与同期的60 例脑卒中后吞咽功能障碍继发吸入性肺炎患者（肺炎组）的临床资料。肺炎组患者年龄52 ～89 岁，平均（81.3±11.3）岁；男34 例，女26 例；病程10 ～15d，平均（12.31±2.09）d。非肺炎组患者年龄51 ～79岁，平均（67.5±10.2）岁；男28 例，女32 例；病程10 ～13d，平均（11.98±1.76）d，其他一般资料比较见表1。两组患者性别、病程比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

纳入标准：（1）经脑部CT、MRI 等检查确诊，符合全国脑血管会议中脑卒中诊断标准[2]且并发吞咽困难患者；（2）肺炎组符合《医院获得性肺炎诊断与治疗指南》中吸入型肺炎诊断标准；（3）存活时间＞2 个月；（4）经鼻胃管置管鼻饲。

排除标准：临床病历资料不全者。

1.2 研究方法

本研究人员通过医院病案管理系统筛选并收集所有符合入排标准的病例资料，内容包括：年龄、性别、病史、住院病程、护理记录、门诊记录、影像学和实验室检查结果等。利用统计软件进行数据输入与数据分析。以吸入性肺炎为因变量，以性别、年龄、咳嗽无力、基础疾病[糖尿病和（或）高血压]、吸烟史、体位不当、低蛋白血症、鼻饲时间＞2 个月为自变量进行单因素分析，并将比较有差异有统计学意义的资料纳入Logistic 多因素回归分析，以发现脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素。以上所有数据均由双人审查核对。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 单因素分析

两组在年龄＞70 岁、咳嗽无力、基础疾病、体位不当、鼻饲时间＞2 个月等资料比较差异有统计学意义（P 均＜0.05），而性别、反复吸痰、吸烟史、低蛋白血症等资料比较差异无统计学意义（P 均＞0.05）。见表1。

表1 患者继发吸入性肺炎的单因素分析[n（%）]

2.2 Logistic回归分析

年龄＞70 岁、基础疾病、体位不当、鼻饲时间＞2 个月是脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素（P 均＜0.05）。见表2。

表2 影响患者发生继发吸入性肺炎的Logistic多因素回归分析

3 讨论

吸入性肺炎一般可分为三类，包括吸入物质损伤肺组织导致化学性炎症、固态物质进入呼吸道导致肺阻塞性不张与炎症、误吸含有细菌物质所致细菌性炎症。据统计，其中细菌性炎症所占比重最大[3]。急性脑卒中患者具有较大概率发生吞咽障碍，属于功能性吞咽障碍，可导致吞咽困难、饮水呛咳等。目前吞咽功能障碍可进行运动治疗和代偿技术、神经发育疗法、物理因子治疗、药物治疗等多种方法进行早期、个性化、主动性综合治疗，但同时也需要注意防治吸入性肺炎，因为据以往研究结果，吞咽功能障碍即为脑卒中患者发生吸入性肺炎的高危因素之一[4]。需注意的是，当误吸患者吸入量小时成隐性误吸，不一定有呛咳、恶心、呕吐等典型临床症状，大多起病隐秘，增加延诊、误诊几率[5]，导致未能及时采取对症处理措施。故临床应高度警惕合并吸入性肺炎独立危险因素的患者，结合影像学结果进行判断。

本研究中年龄＞70 岁是脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素之一。这应与老年患者身体机能下降，机体结构及功能发生改变，增加吸入性肺炎发生风险相关。首先，其食管解剖结构变化即下食管括约肌松弛后，无法有效防止胃-食管返流，增加患者呛咳、误吸几率[6]。其次，老年患者呼吸道纤毛运载能力减弱，清除误吸物质及呼吸道分泌效果欠佳，抵抗细菌入侵能力减退，合并免疫力下降等因素[7]，极大提高吸入性肺炎发生率。故临床应加强脑卒中老年患者呼吸道管理及体位管理，以准确降低相关风险。

本研究中基础疾病包括高血压及糖尿病。糖尿病患者自主神经功能紊乱，交感-迷走神经失衡[8]，可能增加胃食道返流发生风险。同时，有学者发现2 型糖尿病合并胃食管返流患者血清胃泌素呈现高分泌状态，推断血清胃泌素异常可能是2 型糖尿病患者胃食管返流的重要影响因素[9]。加之，糖尿病可引起红细胞免疫黏附调节系统失调等多种病理、生理变化[10]，并且高血压亦可导致免疫调节功能异常[11]，使患者抵抗细菌侵入能力下降，从而使合并基础疾病的脑卒中后吞咽功能障碍患者增加吸入性肺炎发生风险。

此前已有相关研究指出，鼻饲时体位不当是导致脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的关键因素之一[12]。脑卒中吞咽障碍时为防止患者自行进食发生呛咳、误吸，可进行鼻饲保证营养摄入，但如果操作不当反而增加误吸风险，因平卧时人体咽喉、食管及胃在同一水平线上，胃部食物容易发生返流。因此，临床中因注意平衡各种因素，通过将鼻饲患者床头抬高、鼻饲后予以侧卧位等方法防止误吸[13]。

本研究结果显示吸入性肺炎独立危险因素包括鼻饲时间＞2 个月。脑卒中后吞咽功能障碍患者优先使用肠内营养，放置胃管可防止患者呛咳，但长期留置时可对患者食管下段括约肌造成一定损害，从而增加误吸风险。温梦玲等发现间歇性经口胃管置管鼻饲相比持续经鼻胃管置管鼻饲在降低吸入性肺炎发生率上有较大优势[14]。同时，亦有研究显示，经皮内镜下胃造瘘术喂养较鼻饲管喂养可明显降低患者返流、误吸概率，从而降低吸入性肺炎发生率[15]。临床上可加以借鉴。

综上所述，年龄＞70 岁、基础疾病、体位不当、鼻饲时间＞2 个月是导致脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素。为有效预防并尽早发现脑卒中后吞咽功能障碍患者发生吸入性肺炎前兆，以有效防治吸入性肺炎，临床诊疗、护理中应着重关注上述指标，改善患者预后。