点阵CO2激光联合卤米松乳膏治疗胫前慢性单纯性苔藓的临床疗效评价

禚风麟，赵 暕，程海艳，李邻峰

慢性单纯性苔藓，又称神经性皮炎，病因复杂，可能与神经、精神因素有关，以剧烈瘙痒，皮肤苔藓样变为主要临床表现。由于该病病程长，迁延难愈，患者容易出现焦虑、抑郁、烦躁等负面情绪；虽然临床上治疗方法较多，但需要的疗程长，患者不能坚持从而疗效欠佳，症状改善不明显[1]。点阵CO2激光穿透力强、可以创造多个促进药物渗透的通道，同时点阵激光造成的微小损伤之间的正常皮肤桥有利于皮肤的快速愈合。本研究评价了点阵CO2激光联合卤米松乳膏治疗胫前慢性单纯性苔藓患者的临床疗效，为慢性单纯性苔藓的临床治疗提供一种新方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2016年10月—2018年8月在北京友谊医院皮肤科门诊就诊确诊为胫前慢性单纯性苔藓患者60例，主要临床表现包括皮肤红斑、斑疹、多角型，伴鳞屑、结痂、表皮剥脱、苔藓样改变，伴有瘙痒。同时按照随机分组原则将60例患者分为试验组31例和对照组29例；试验组患者年龄20～68岁，平均年龄（40.22±15.42）岁；病程1～10年，平均病程（5.13±2.62）年；对照组29例，年龄18～70岁，平均年龄（40.52±16.05）岁；病程1～9年，平均病程（5.07±2.52）年；两组患者基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合慢性单纯性苔藓诊断标准；②意识清楚，沟通理解力正常；③ 入组前90 d内未服用任何能够对本研究结果产生影响的药物或者其他治疗。④皮损处无脓液，脓疱。⑤对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①感染性疾病或心、肝、肾等脏器病情严重，血液系统疾病；②不能配合随访或中途退出者；③ 对本次研究药物过敏者；④孕期及哺乳期女性；⑤其他不适合参加本次研究者。

1.3 主要药物和仪器

点阵CO2激光（Pixel CO2，飞顿激光医疗公司，以色列）；卤米松乳膏（香港澳美制药厂有限公司）；莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司）；复方利多卡因凝胶乳膏（北京紫光制药有限公司）。

1.4 方法

试验组：治疗前皮损处应用复方利多卡因凝胶乳膏外涂封包麻醉40 min，局部清洁消毒，然后点阵激光治疗。点阵激光参数：能量186 mJ/ 光束，361光束/cm2，扫描2遍，覆盖率40%，治疗后即刻外涂卤米松乳膏，然后冷敷10 min，以后每日早晚2次外涂，连续应用2周后，停用2周，然后继续应用2周后，再停用2周。对照组：患者仅外涂卤米松乳膏，每日早晚2次外涂，连续应用2周后，停用2周，然后应用2周，再停用2周。为保证点阵激光后皮肤继发感染及两组外用药物的一致性，两组患者在首次治疗后连续3 d早晚外涂莫匹罗星软膏，莫匹罗星软膏在卤米松乳膏外涂后20 min应用。

1.5 疗效判定标准[2,3]

主要评价指标为瘙痒、皮损性质（面积、红斑、丘疹、苔藓样变或浸润肥厚）及不良反应。瘙痒程度参考视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，分值越高代表瘙痒程度越重。皮损程度参考湿疹面积及严重指数（eczema area and severity index，EASI），分数越高代表皮损越重。疗效指标参考EASI积分减少率，积分减少率90%＞为痊愈，积分减少率61%～ 90%为显效，积分减少率21%～60%为有效，积分减少率＜20%为无效；其中积分减少率=（治疗前EASI-治疗后EASI）/治疗前EASI×100%。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%；有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析全部数据。年龄、病程、EASI评分、VAS评分等计量资料（±s）的比较采用t检验；治愈率、有效率等计数资料（%）的比较采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗后8周EASI 与VAS评分

治疗前，试验组患者EASI评分为（3.47±0.63）分，对照组为（3.45±0.58）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后8周，试验组患者EASI评分为（0.61±0.70）分，对照组为（1.32±0.95）分，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。治疗前，试验组患者VAS评分为（6.71±1.59）分，对照组为（6.41±1.70）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后8周，试验组患者VAS评分为（1.32±1.30）分，对照组为（2.17±1.69）分，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）（表1）。

2.2 两组患者治疗前、后疗效

试验组治愈率为51.6%，对照为组31.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.493，P＜0.05）；试验组有效率为80.6%，对照组为55.5%，两组相比差异有统计学意义（χ2=6.17，P＜0.05）（图1，2）。

表1 两组患者治疗前、后EASI与VAS评分比较

表2 两组患者治愈率和有效率（n，%）

图1 试验组患者点阵CO2激光治疗前、治疗即刻及治疗后8周临床表现

图2 对照组患者治疗前、治疗后8周皮损变化临床表现

2.3 不良反应

试验组治疗后8周有6例患者皮损处出现色素沉着，对照组有4例出现色素沉着，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0.334，P＞0.05）。

3 讨论

慢性单纯性苔藓主要临床特征是皮肤苔藓样改变，阵发性剧烈瘙痒，病程较长，容易复发，目前多认为与脑部皮层功能兴奋或抑制有关。研究显示，慢性单纯性苔藓患者因剧烈瘙痒，反复搔抓，其日常生活质量低于银屑病和慢性手部湿疹患者的生活质量[4,5]，给患者的工作和生活带来了极大地影响。临床常用治疗方案如下：①局部治疗：糖皮质激素类，焦油类，维A酸类等，必要时结合药物封闭或封包治疗等；②全身治疗：抗组胺类、钙剂、维生素B族，有神经衰弱症状及瘙痒剧烈者，可应用镇静类药物，泛发性伴剧烈瘙痒者，应用免疫抑制剂如雷公藤多苷片；③物理治疗：窄谱中波紫外线（UVB）、超声、紫外线、光化学疗法等。但这些治疗方案疗效欠佳，不能满足患者的需求，临床上亟需新的治疗方法，减轻症状，改善患者的生活质量。

慢性单纯性苔藓治疗疗效欠佳的主要原因是皮损部位覆有厚厚的角质层，阻碍了药物的有效透皮吸收。CO2点阵激光辅助透皮给药技术近年来已在皮肤科应用[6,7]，可明显改善药物透皮吸收的难题。它是一种剥脱性激光，通过光热效应原理使皮肤由外向内直接将照射部位皮肤气化形成组织缺损；点阵模式则是在治疗处形成很多微小热损伤区（形成“打孔样”损伤区，建立了药物导入的通道），而在微小热损伤区周围则是正常皮肤，这样有利于减少传统大面积剥脱造成的副损伤及色素沉着等不良反应。同时没有损伤的正常皮肤作为“桥梁”，能够促进微小热损伤区的快速修复，从而使破坏的皮肤屏障快速重建。CO2点阵激光在皮肤科常用于药物的透皮给药、紧肤、痤疮瘢痕、膨胀纹等治疗。

卤米松乳膏是皮肤科临床常用的强效、含卤素的外用糖皮质激素制剂，具有消炎、抗过敏、收缩血管和抗增生的作用，能迅速缓解和消除各种炎症性皮肤病引起的多种症状。卤米松乳膏通过封包的方式促进药物吸收，对严重成人特应性皮炎有效[8]。但封包疗法通常需要封包4～8 h，且局部色素沉着风险大，封包也给生活造成不便，患者依从性差。

笔者率先在国际上开展CO2点阵激光联合毛发生长因子治疗男性雄激素性脱发，临床疗效好[9]。本研究中，采用CO2点阵激光联合卤米松乳膏外用促进药物吸收，同时点阵激光作用后局部的表皮、真皮结构重朔，促进皮损正常结构的恢复。研究结果表明，点阵激光联合卤米松乳膏对慢性单纯性苔藓的治愈率和有效率（51.6%，80.6%）明显高于单纯外用卤米松乳膏组（31.0%，55.1%），且差异有统计学意义。有效率（80.6%）高于邓俊峰等应用点阵CO2点阵激光联合复方倍他米松注射液治疗慢性单纯性苔藓的有效率（72.5%），此种差异可能与应用的激光能量及外用糖皮质激素剂型差异等有关[10]。治疗8周后，除了EASI评分明显下降外，瘙痒程度VAS评分也明显下降，试验组患者瘙痒缓解程度较药物组更明显，这可能与点阵CO2激光作用后炎性因子(如白细胞介素-2，4，10及干扰素-γ)表达明显下降有关[11]。由此可见，点阵CO2激光联合卤米松乳膏治疗慢性单纯性苔藓疗效确切。在安全性方面，试验组患者均未发生皮损部位继发感染，且与对照组出现色素沉着的比率相当，无统计学意义。慢性单纯性苔藓多发生于颈部、肘关节、胫前等部位，治疗后局部可能出现色素沉着，但与皮损剧烈瘙痒相比，患者对色素沉着心理上能够接受，易于临床开展此项治疗。本研究也有一定的缺陷，如随访时间短，只观察了治疗后8周的疗效，如能随访至6个月或1年更具有说服力；点阵激光在医院是自费项目，部分患者经济上不能接受；此外，点阵CO2激光治疗后4～5 d激光局部不能沾水，也给患者带来了不便。

综上，点阵CO2激光联合卤米松乳膏治疗慢性单纯性苔藓安全、有效，是值得临床推荐的一种新的治疗方法。