建构我国老年长期照护服务递送体系的伦理学思考

车闰平

从国家统计局发布的《2015年国民经济和社会发展统计公报》来看，我国已提前迈入了老龄化社会。在2015年末，我国60周岁以上人口占人口的16.1%，65岁以上人口占人口总数的10.5%[1]。这种严重的老龄化现象印证了“未富先老”的说法，也给我国社会带来了很多的问题。

为实现我国长期照护事业的发展，构建其服务递送体系是不可或缺的。长期照护服务组织平台、递送路径是否合理在很大程度上会决定长期照护服务的实施效果。长期照护服务递送关心的是具体的长期照护服务项目通过合适的组织平台投递到老年群体的过程，因此服务递送的结果好坏也会直接作用于老年群体，影响着老年人的生活质量和福利水平。

1 主要概念界定

对于长期照护服务递送，国际上并没有统一的概念。我国比较认可的是裴晓梅等[2]的定义，即“长期照护服务递送是指一个国家或地区借助不同层次的组织平台将已有的长期照护项目组织起来，通过适当的渠道将服务递送给相应的消费者”。长期照护服务递送受多方面因素的影响，如国家或地区的经济政治状况、社会文化背景以及长期照护的具体项目等，因此服务递送的模式也是多样化的。具体来说，目前国际上一共存在三种长期照护的服务递送平台：以家庭为平台组织的居家照护服务、以社区组织为平台的社区照护服务以及以专门机构为平台的机构照护服务。三种组织平台分别为对照护服务依赖程度不同的老年人提供相应的服务[3]。

长期照护服务递送是具体的照护服务从产生到落实的整个过程，笔者总结出长期照护服务递送体系的四个重要组成部分，即长期照护服务的递送平台、递送内容、递送路径以及对服务递送效果的评估。长期照护服务递送在长期照护体系的建设与发展中是相当重要的环节，因为服务递送的方式、效率、结构等都会给长期照护服务的实施效果带来巨大的影响，见图1。

图1 我国老年长期照护服务递送体系设计框架图

2 国外老年长期照护服务递送体系的研究现状

国外较早开始长期照护体系的建设，因此对其服务的组织递送方面的研究也比较完善。发达国家在后福利时代逐渐完善并规范长期照护政策，不同服务递送平台的运作也彰显出不同的国家特色。

在长期照护服务递送的组织平台建设与选择方面，英国的长期照护服务递送体系主要是以国家健康服务(National Health Service，NHS)为组织框架展开的。在这一体系中，以家庭为组织平台的居家照护、以社区为组织平台的社区照护以及以专业机构为组织平台的机构照护是相互分裂的，三种组织平台在服务对象、服务内容以及筹资方式上都有所区别[4]。韩国的长期照护服务主要依靠家庭平台展开，而需要特殊护理服务的老年人群体则可以在专业机构进行护理。韩国根据个人患病的严重程度将接受照护的老年人分为三个等级(轻微、中度、严重)，患有较轻微病症的老年人可享受到家庭和社区护理服务(home and community care，HACC)，残障人士通过残障人活动保障服务(personal assistant service，PAS)来获得护理服务，而患病严重程度被判定为中度的老年群体则根据专业医师建议选择更适合自己的服务项目[5]。

在长期照护服务递送的资金支持方面，一般各个国家会根据社会特点选择合适的筹资模式。韩国、日本、德国等国家社会保险体系发达，因此长期照护服务递送体系完全由长期照护险支撑运行。韩国将长期照护保险作为社会保险的五大险种之一，其中根据接受服务的场所将机构照护划分为长期照护医院(long-term care hospital，LTCH)以及长期照护设施(long-term care facility，LTCF)[6]。日本长期照护保险体系覆盖了家庭照护服务和机构照护服务，其中营利性机构为家庭照护提供市场，而机构照护仅由非营利性机构提供[7]。

3 国内老年长期照护服务递送体系的研究现状

国内对长期照护体系的建设起步较晚，且没有将其服务递送体系作为单一的研究对象。不过，仍有部分学者在对长期照护问题的研究中涉及到了服务递送体系的相关内容。

在对服务递送平台的界定上，我国学者基本都同意西方工业化国家的划分标准，即按照组织服务的地点划分为居家服务平台、社区服务平台以及机构服务平台[8]。

在三种服务组织平台在递送服务时出现的问题方面，大部分学者认为仅以家庭作为居家照护服务的组织平台无法满足当今居家老人多样化的照护需求[9]。而专业护理机构目前面临的最主要问题就是医疗资源的缺乏，包括护理资源以及专业医师等人力资源的缺乏[10]。同时，许多照护机构的护理设施没有及时更新换代，在招聘环节中也难以聘用到专业的护理人员和医师，导致机构的照护水平无法提升，不能为存在病情变化的老年病患提供合适的照护方案[11]。在社区照护平台的建设过程中，最显著的问题就是社区照护服务的提供能力有限。社区卫生服务站和社区医院大多由全科医师坐诊，仅能提供简单的基层医疗服务；而社区间的自治能力和统筹能力各不相同，这就导致社区在递送照护服务时存在质量上的差别[12]。

在构建老年长期照护服务递送体系的外部支持方面，首先，构建长期照护保险制度是实现长期照护服务递送体系发展的一大重点。完善的保险制度可以保障长期照护服务递送的有效性与稳定性，保证各个组织平台在服务递送过程中能够获得完整的资金支持[13]。其次，加强三种组织递送平台的整合力度是提高服务递送效率和质量的重要举措[14]。最后，积极培养具有专业知识的照护人员并鼓励专业人才参与到长期照护事业中来会成为长期照护服务递送成功与否的关键[15]。

4 建设老年长期照护服务递送体系的伦理学思考

目前，老龄化问题是21世纪国内外学术界最为关注的研究课题之一，其中老年人长期照护又是促进老年福利、提高老年人生活质量的关键所在。综合国内外的研究成果发现，我国在长期照护服务递送体系的建设与发展发面仍与发达国家有一定的差距，未能满足老年人多样化的需求。笔者认为，老年长期照护服务递送体系的构建不仅需要制度与经济的支持，同时还需要考虑社会伦理方面的问题。

首先，有限的老年照护资源难以满足无限的照护需求，如何实现照护资源的公平分配将成为建设长期照护服务递送体系的关键。根据Daniels[16]的医疗照护公义论，一个公平正义的社会应当把自己所拥有的医疗资源提供给每一位社会成员，社会成员也可以凭借自己拥有的健康照护权利平等地参与对医疗资源的竞争。根据这一原则的要求，长期照护服务在递送过程中必须时刻注重公平性问题，从核定照护资格、分配照护资源再到落实照护服务，都需要从每一位社会成员的切身利益考虑，保证接受照护服务的机会平等。

其次，消除照护过程中的歧视现象是保障照护服务质量的基础要求。老年照护的环境中存在歧视现象，且形式多样，这是一个悲哀的现实[17]。2011年5月，河南郑州畅乐园老年公寓护工虐待老人的新闻曾引起社会公众广泛的讨论。该老年公寓的护理人员不仅不履行自己照护老人的职责，甚至随意对公寓内老人进行殴打与辱骂，极大地伤害了老人们的生理及心理健康[18]。像该老年公寓的情况，或许还只能说是被曝光的个案，更多不为人知的冷血事件也许仍未被报道。不得不说，各种基于性别、年龄、户籍、健康条件以及其他偏见和想法的歧视现象严重影响了服务接收者与照护机构的互动，并增加了他们的被排斥感。为保证老年病患能够有尊严地接受照护，找到歧视发生的原因并进行歧视行为的问责是不可或缺的。

最后，护理人员的情绪管理也将影响照护效果。由于老年疾病的复杂性，老年病患经常会出现病症突然恶化的情况，加重了护理的难度。在长期提供护理服务后，护理人员可能会积累不良的情绪，并把这种情绪变化表现在护理工作中，如向病患表达情绪性的字眼或者表现不耐烦的态度。老年病患的精神及心理状态较为敏感，护理人员的消极情绪极有可能对老年病患形成刺激，最终导致照护服务无法成功递送。2019年2月，法国巴黎大区马恩河谷省的“大雪松之家”养老院护工恶意辱骂老人的新闻被曝光，该护工工龄长达9年，还曾负责培训其他护理人员[19]。老年护理的确会消耗护理人员的耐心及护理能力，但无论在什么处境下，护理人员都应该具有职业素养并时刻铭记自己的工作准则。

目前，我国正在积极推动长期照护事业的发展，为老年群体提供多角度、全方位的护理服务不仅是社会主义精神文明建设的要求,也是对他们多一份关怀和照料的伦理要求[20]。为切实规避或解决上述的社会伦理问题，笔者为今后长期照护服务递送体系的建设及发展提出了以下建议。

第一，形成良好的社会风气，鼓励多元主体参与长期照护服务递送体系的建设。敬老爱老助老是中华民族的传统美德，也是增强我国民族凝聚力的道德要求。部分老年病患的精神状态在护理过程中十分敏感，这就需要护理人员时刻关注照护对象的心理变化，用充满人文关怀的护理手段进行照护。同时，应当鼓励大众媒体加强对敬老爱老助老等正面事例的宣传，促使全社会为老年群体形成善意的养老氛围。而在长期照护服务递送体系的建设过程中，除了政府以外，其他社会主体也应共同分担责任、进行有效合作。首先，政府应当成为长期照护服务递送体系的主导者，承担起建设长期照护服务组织平台的主要责任。其次，市场也应积极参与到长期照护服务组织平台的建设中来，争取为老年群体提供多样化的照护服务。再次，在家庭照护功能不断弱化的今天，社区作为长期照护服务组织平台之一，应当明确自身的优势与特点，积极整合社区内的照护资源，为社区老年人提供全方位的照护服务。最后，民间组织可以弥补市场和政府的缺陷，通过组织开展公益性质的志愿活动为老年群体提供精神慰藉方面的照护服务，保证长期照护服务的全面性。

第二，坚持以老年人需求为导向设计长期照护服务项目，提高照护服务质量。目前，我国仍然存在着长期照护服务项目与老年人实际需要不匹配的问题，这是导致长期照护体系无法获得显著进步的主要原因。因此，要想使长期照护服务的递送内容能够更具有针对性、满足老年群体的个性化需求，笔者认为仍要从以下三方面进行探索：首先，完善老年人长期照护等级评估工具。民政部于2013年开发了复合型指标的《老年人能力评估标准》用于进行长期照护等级的评估[21]，但可惜的是，由于这一标准对评估人员的专业资格要求较高，因此未能广泛地被长期照护机构使用。考虑到实施难度等因素，笔者认为值得借鉴的是香港地区采用的国际居民评估工具(international resident assessment instrument,interRAI)。此工具的优势在于评估过程的连续性，即可以评估老年人在医院、社区、家庭、长期照护机构之间流动时照护需求发生的变化[22]。同时，一般的社工、护士等经过培训后都可以成为interRAI的评估员。其次，建立老年长期照护服务适格人群数据库。所谓老年长期照护服务适格人群就是指在经过有效的长期照护等级评估确定的能够享受长期照护服务的人群。老年长期照护服务适格人群数据库会收录这一群体身体健康情况、具体的护理等级、所需的长期照护服务项目等信息，使得照护人员能够根据相关信息及时调整护理方案，为老年慢性病患者提供最适合的照护服务。最后，强化长期照护质量监督与控制手段。一方面应该健全法律，完善统一的质量标准，设立专门的监管机构或部门对三种平台组织的长期照护服务进行定期检查；另一方面则需要合理地配置照护资源，统筹安排三种组织平台有针对性地提供服务。

第三，培养专业的长期照护服务管理队伍，加强对照护人员的伦理教育。老年长期照护服务递送体系能否成功构建很大程度上依赖于参与该体系建设的工作人员。他们的业务能力、专业素质、工作动机和职业态度等都会影响着长期照护服务的有效投递。目前，我国社区照护工作人员的专业化程度较低，大部分人员并不是社会工作专业出身，对护理老年人疾病的相关知识更是了解不多。长期照护机构内虽然配备了专业的医护人员，但是对于一般护工的招聘门槛并不高，导致一大批缺乏护理知识的业余人员接手了对入住者的照护工作。在长期照护服务的递送过程中，只有专业的管理人员才能够有效地协调不同组织平台投递的照护服务，并通过专业知识将恰当的服务项目分配给合适的需求者。为组建高质量的照护队伍，国家应鼓励高校加强对社会工作及护理学等专业学生的培养，吸引他们到照护场所就业，以此提升服务供给的专业性。

同时，由于老年人的护理工作的综合性，照护人员除了需要具备专业的护理技能外，还需要注重对老年群体的人文关怀。除了专业知识的教育外，照护人员也应接受相关的伦理道德教育。在护理过程中，要对自己的照护对象给予充分的耐心，积极回应他们的需求，使照护服务向亲情化和人情化方向发展[23]。

5 结语

在我国，长期照护是养老服务体系的重要组成部分。目前各种养老服务种类虽然繁多，但仍然无法满足老年群体的真实需要。究其原因，主要是在服务递送环节出现了问题。对于老年慢性病患者来说，通过恰当的渠道接收到满意的长期照护服务十分重要，这也是提升他们养老水平的关键所在。为提高老年人的养老质量，我国已在15个城市尝试建立长期照护保险，并准备不断扩大试点范围[24]。在这一背景下，老年长期照护服务递送体系的构建将有利于更好地整合医疗与养老资源，优化社会各职能部门的分工合作，最终使得老年人通过合适的渠道享受到优质的照护服务。