堵住新农合资金运行中的漏洞——陕西眉县地区1 172例新农合资金报销调查

李眉云 陈鹏飞

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)运行15年来，切切实实为广大人民群众带来了实惠，彻底改善了因病致贫和看病难、看病贵的现状[1-3]。但随着新农合政策的深入人心和人们对其报销政策的熟知，新农合资金也正在被蚕食和侵吞，形形色色诈骗和套取新农合资金的现象呈逐年上升势头[4]。这严重威胁了新农合资金的安全运行，甚至干扰了新农合政策运行和决策。

1 资料与方法

笔者将2012年～2018年陕西省眉县地区新农合经办中心在报销过程中和门急诊窗口工作检查中发现的骗取新农合资金的情况进行统计，发现涉案共计1 172例，诈骗金额达1 362.2万元。针对发现的1 172例骗取新农合资金的情况进行研究分析，探寻其演变特点和发生规律。根据诈骗的形式和特点，发现常见的诈骗类型有五种，分别是移花接木型、偷梁换柱型、弄虚作假型、冒名顶替型、内外勾结型。

2 骗取新农合资金的常见类型与金额

通过对骗取新农合资金的情况进行分析，发现移花接木型843例，涉案金额1 255.6万元，为目前骗取新农合资金的主要手段；其余依次为偷梁换柱型162例，涉案金额59.6万元；弄虚作假型117例，涉案金额27.1万元；冒名顶替型27例，涉案金额11.6万元；内外勾结型23例，涉案金额8.3万元。见表1。

表12012年～2018年陕西眉县骗取新农合资金的类型和金额

诈骗形式人数[n(%)]金额[万元(%)]移花接木843(71.9)1255.6(92.1)偷梁换柱162(13.8)59.6(4.4)弄虚作假117(10.0)27.1(2.0)冒名顶替27(2.3)11.6(0.9)内外勾结23(2.0)8.3(0.6)合计1172(100.0)1362.2(100.0)

2.1 移花接木型

移花接木型，是指将不属于新农合报销范围所涉及的意外伤害内容改换成可以报销的病种。这种类型是当前最主要的新农合资金套现和诈骗形式，约占不良事件的71.9%，主要体现在交通事故、工伤、雇佣关系、职业病等涉及第三者责任事件和自残、自杀等事件上，如就诊时，将机动车事故说成非机动车事故、工伤改为给自家干活所伤、跳楼自杀说成不慎跌落伤、自服农药说成误服等。其中，交通事故中的机动车事故、无证驾驶、酒驾等已成为新农合报销诈骗的主体事件。

案例1：患者贾××，男，43岁。2014年6月21日，无证驾驶摩托车与农用三轮车相撞致颅内出血。因双方都有责任，家属与肇事方私下协商，由三轮车驾驶员梁×出钱看病，贾××以住院新农合报销为补偿，私了此事故。就诊时，家属故意隐瞒病史，诉患者不慎由楼梯上摔下所致；住院后，贾××因病情加重，反复行开颅手术3次，前后花费11.9万元。新农合报销7.4万元，大病救助2.3万元。后肇事方因赔偿问题与伤者发生矛盾，告上法庭事件才得以曝光。

案例2：患者杨××，女，51岁。2017年春节期间与家人生气后自服百草枯150ml，在当地县医院洗胃对症处理后转省医院行血液灌流等抢救治疗，最终患者死亡，前后共花费23万元。家属在转上级医院救治时隐藏首诊县医院病历将病史由自服改为误服。返回当地新农合报销时要求改写病历被拒，便多次威胁恐吓首诊医生，从而对当事医生造成身体和心理伤害，后经医院报警才予以解决。

案例1和案例2是典型的“移花接木型”骗取新农合资金的行为，其也是导致医患纠纷高发的原因之一。此类型诈骗金额巨大，人均涉案1.4万元左右，社会危害严重，值得高度重视和防范。

2.2 偷梁换柱型

偷梁换柱型，主要表现为已住院的非新农合报销患者，通过转院或二次入院等手段将非新农合报销变为新农合报销的一种形式，还包括通过转院改换姓名的冒名顶替型。此类型涉案162例，约占诈骗事件的13.8%。

案例3：患者姜××，男，66岁。盖房与邻居因界畔问题发生冲突，被邻居推倒在地致右股骨颈骨折。在县人民医院就诊时以被他人推倒致右髋部疼痛，活动障碍1小时为主诉入院，住院后医务人员告知其为有第三方责任人的他伤事件，不属于新农合报销范围。于是，姜××和家人商议后自行转到当地县中医院以地面湿滑自己不慎摔倒病史住院。入院后行股骨头置换术，花费4.6万余元，所有费用均由姜××邻居承担，并赔偿姜××各种损失费1.5万余元。出院后姜××又通过新农合报销和大病救助3.7万余元，被邻居知道后实名举报。县新农合办追回全部报销资金。

案例3中的姜××就是利用新农合监管漏洞，通过转院篡改病史达到非法报销目的，以此进行诈骗。此类型诈骗金额达59.6万元，在诈骗形式中也比较常见。

2.3 弄虚作假型

弄虚作假型，是以虚开医疗发票和伪造病历来套取新农合资金为主要形式。此类型多见于在外就医人员和一些民办医疗机构、基层医疗机构(如卫生院或村卫生室)，其中以村卫生室为主。此类型共计117例，约占10.0%。这些人利用跨区域信息无法联网验证或利用基层缺少监管等漏洞，采用开假发票、伪造假病历，以此来套取或挪用新农合资金[5-6]。

案例4：村医戴×，男，39岁。其所辖自然村4个，新农合参保367户1 362人。戴×在诊疗过程中发现农村老年人大多不识字，治疗结束后在新农合登记册上签字时往往找人代签，加之由于工作需要村民的合疗本每年都有一段时间交到戴×的卫生室进行信息核查。戴×便趁机利用工作之便，于2014年～2016年伪造病历、签名和用药处方37人次，虚开发票33份，合计套取新农合资金5 570余元，在新农合年度审计检查中被发现。

案例4中的戴×就是利用村医工作之便，弄虚作假，虚开医疗发票和伪造病历，套取新农合资金。此类型诈骗金额达27.1万元，也应引起重视。

2.4 冒名顶替型

冒名顶替型,即借用或冒充他人的参保信息骗取新农合报销的一种形式[7]。此类型27例，约占2.3%。

案例5：患者李×，男，59岁。非本地户口，在本地打工，长期居住本地亲戚家中，一直未参加新农合。2016年11月9日突发昏迷，急送本地医院就诊，患者亲戚因其无新农合不能报销，就诊时以家中年龄相当的陈××的名字为其挂号就诊。患者诊断为脑出血，以陈××的名字住院治疗花费3.2万余元，新农合报销2.2万余元。后因新农合报销公示时被同村村民举报，追回所报款项。

如案例5，此类患者本身没有参加新农合，在因疾病，特别是发生意外伤害需要住院且花费较大时，会冒用他人新农合账户把风险转嫁到新农合资金上，以规避自己的损失。具体表现为未参合人员假借参合人员名目住院并报销医疗费用，主要发生在亲戚朋友甚至是外来务工人员之间。此类型诈骗金额约为11.6万元，占诈骗总金额的0.9%，虽然发生率较小，但不容忽视。

2.5 内外勾结型

内外勾结型，是指医患双方相互勾结，以“互惠互利”为目的骗取新农合资金。此类型有23例，约占2.0%。

案例6：患者邹××，男，55岁。本身未患糖尿病和高血压、冠心病。与本地县医院医生王××为朋友关系。2012年3月～2015年10月由邹××与医生王××串通，伪造病历和化验单以2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压、冠心病等反复挂床住院5次。开取胰岛素针剂和拜新同、拜阿司匹林、立普妥等高价药品，然后倒卖到医院对面药店，非法获利近3万余元。后被县新农合办突击检查发现并报警，邹××和王××被判刑。

案例6就是医患相互勾结，患者本身无病而住院,或者以挂床模式[6]，医生开取贵重药品，院外销售获取暴利，最后患者再以新农合报销。也有新农合报销部门工作人员内外勾结，监守自盗，伙同他人伪造新农合报销资料，套取新农合资金。此类型较少见。

3 骗取新农合资金的原因

3.1 民众的风险转嫁意识

民众的风险转嫁意识是新农合资金诈骗的主要原因。一旦发生造成人身伤害需住院治疗的意外事件或因患病需住院时，肇事方或患者为规避事件对自己和家庭造成的损失，往往将责任和经济损失推向国家，即新农合资金，让国家为自己个人行为造成的损失买单。其主要通过编造虚假信息掩盖事实真相，诈骗或套取新农合资金。更有甚者，通过肇事方与伤者协商，由肇事方承担住院费，伤者通过新农合报销来获得赔偿。

3.2 报销程序简便、快捷成为新农合资金管理的缺陷

新农合是国家医改的一项惠民政策，充分体现了以人为本的基本原则，其审查手续简单，报销程序简便、快捷，这是新农合最大的优点，但也是其资金管理的缺陷所在。因为新农合报销非常容易，不需要像商业保险那样严格调查取证，从而使一些不法分子有机可乘，钻国家惠民政策的空隙，大肆套取国家新农合资金，对资金的安全运行及政策的调整和持续发展带来极大的危害[6]。

3.3 缺少监管措施

新农合报销，特别是意外伤害的报销，缺乏有效的监管手段，仅以患者的单方面叙述为主，缺少现场拍摄、录音等有效手段。加之医务人员不是执法者，常常为规避医患矛盾而睁一只眼闭一只眼，有时明明知道是第三者责任事件，不愿、也无能力主持公道，以免引火烧身，招来不必要的麻烦。这反而增加了患者的强势心理，采用威胁恐吓当事医务人员等行为达到篡改病历的目的，将他责事件改为新农合可以报销的单方面事件。

3.4 缺乏执法力度

新农合的主要目的是给人民群众以最大的实惠和方便，从而减少人民群众无钱就医，看病难、看病贵，因病致贫等关乎民生的现实问题。这也造成了新农合工作缺乏执法力度和必要的非法报销查处力度，使人们误以为即使是非法报销新农合资金也不构成犯罪。这无疑增加了人们的侥幸心理，认为只要住院新农合报销就是天经地义的事。因此，不管自己是什么病，通过住院实现新农合报销已成为患者的常态心理。

4 防止新农合资金流失的建议

4.1 完善制度建设

制度设计是新农合可持续发展的支撑和保障。完善的制度包括制定合理的报销范围和比例，切实可行的运行机制，强而有力的法律监督调查保障机制，以及与时俱进的更新机制[8]。建议将诈骗、套取新农合资金行为纳入《刑法》诈骗罪，提高法律震慑力。此外，国家医疗保障局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》也是很好的一种方法。

4.2 加强取证力度

在门急诊窗口加强对意外伤害的取证力度，如在门急诊窗口及救护车上安装摄像或录音设备，或在门急诊安排新农合取证调查人员，24小时值班，在第一时间、第一现场取证。对意外伤害以商业保险理赔模式调查取证报销。必要时，可请交通管理部门或公安机关协助调查取证，从而加强调查取证力度，在第一线防止和杜绝诈骗现象发生。

4.3 加强监管力度

加强对新农合资金监管力度，对报销每一笔费用都要严格审查、审计，杜绝人情账、关系账的发生。要做好事后追查制度，谁经手谁负责，绝不姑息迁就。使想违法者无可乘之机，不敢违、不能违[9]。

4.4 加大执法力度

对新农合诈骗行为一定要在执法部门的大力配合下，发现一起查处一起。无论是冒名顶替，还是转嫁责任，诈骗国家新农合资金的行为一定要依照法律按诈骗罪严肃处理，以法律手段维护新农合资金的运行安全[8]。

相信通过以上合理有效的措施，能够堵住新农合资金运行中的漏洞，最大限度地减少危害新农合资金安全运行事件的发生，保障资金运行安全，使新农合政策健康持续发展，真正造福人民群众，彻底解决看病贵、看病难的问题。