小切口切开复位全螺纹空心螺钉与微创解剖锁定接骨板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的短期疗效比较*

张弛 金成龙 黄晓涛 谢长发 严帮吉 孙德麟

（1.慈溪市中医医院骨伤科，浙江慈溪 315300；2.山东文登整骨烟台医院，山东烟台 264003；3.滨州医学院烟台附属医院骨科，山东烟台 264100）

跟骨骨折是足部最常见的骨折之一，与踝关节骨折和跖跗关节损伤同是足部最具挑战性和争议性的骨关节创伤[1]。保守治疗和手术治疗均有大量文献支持，且疗效满意[2]。约75%的跟骨骨折会累及各关节面，治疗不当会造成畸形愈合，导致创伤性关节炎，具有较高致残率[3]，严重影响患者的日常生活，常需要手术治疗。随着治疗理念和固定器材的不断更新和发展，跟骨骨折的手术方法也不断创新。目前，除传统的L型大切口方式外，还有小切口、跗骨窦切口等，固定方式也有传统各种形状的解剖接骨板、微创接骨板、各种螺纹的螺钉以及克氏针等[4]，特别是小切口微创接骨板固定治疗跟骨骨折，因创伤小、术后恢复快，越来越受到重视。也有学者尝试小切口单纯多枚全螺纹空心螺钉固定治疗跟骨骨折，但相关研究报道较少[5]。为确切了解小切口切开复位单纯全螺纹空心螺钉固定治疗跟骨骨折的临床效果，本研究选取2016年6月至2018年3月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者82例，分别采用全螺纹空心螺钉与微创解剖锁定接骨板固定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。

排除标准：①年龄＜18岁的患者；②病理性或开放性骨折、双侧骨折患者；③先天性足畸形患者；④风湿性或全身性疾病（类风湿性关节炎、糖尿病、神经病变等）下肢受累，合并其他下肢骨折患者[6]；⑤不愿接受分配治疗方法的患者。

1.2 一般资料

选取2016年6月至2018年3月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者82例。随机分为接骨板组和螺钉组，各41例。接骨板组：男39例，女2例；年龄23～65岁，平均44.0岁；高空坠落伤29例，交通事故伤7例，其他原因致伤5例；骨折类型：SandersⅡ型27例，Ⅲ型14例。螺钉组：男33例，女8例；年龄21～70岁，平均45.5岁；高空坠落伤23例，交通事故伤11例，其他原因7例；骨折类型:SandersⅡ型31例，Ⅲ型10例。两组患者的性别、年龄、骨折原因、骨折类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有受试者均获得知情同意，经我院伦理委员会批准。

接骨板组采用钛合金接骨板（型号：JSW155，江苏艾迪尔医疗科技有限公司提供）；螺钉组采用全螺纹中空无头加压螺钉，直径6.5 mm（型号：CDQ03-F-ST，大博医疗科技股份有限公司提供）。

1.2 手术方法

1.2.1 接骨板组：在硬膜外麻醉下，取健侧卧位，大腿中段绑气压止血带。取跗骨窦横切口约5 cm，暴露距下关节，小骨膜剥离器撬起压缩的关节面骨块，解剖复位关节面，自跟骨内外侧推挤，复位外侧壁，1.0 mm克氏针自关节面软骨下平行关节面打向内侧，临时固定复位骨块，从跟骨后结节打入斯氏针校正跟骨内翻和高度，C型臂X线机透视下验证跟骨长度、高度、宽度以及Gissane和Böhler角均满意后，宽骨膜剥离器骨膜下掀起外侧壁软组织[7]，在C型臂X线机透视引导下，将微创解剖跟骨锁定接骨板插入适当的位置，3.5 mm的螺钉单皮质固定（图1）。拔出1.0克氏针，冲洗切口，分层缝合，放置橡皮片引流，弹力绷带包扎。

1.2.2 螺钉组：采用与上述相同的方法在止血带下手术，跗骨窦横切口，关节面同样方法复位，临时固定。C型臂X线机透视下确定跟骨长度、高度、宽度以及Gissane和Böhler角满意后，从跟骨外侧通过后关节面软骨下骨向跟骨内侧打入1～2枚6.5 mm全螺纹螺钉支撑关节面，从跟骨结节后方内外侧打入2枚导针，C型臂X线机透视引导下，2枚用6.5 mm全螺纹空心钉纵向固定（图2）。拔出1.0 mm克氏针，冲洗切口，分层缝合，放置橡皮片引流，弹力绷带包扎。

1.3 术后处理

术后第2日，两组患者均拔出引流片，分别进行足跖屈和足背伸的主动和被动运动。术后2周拆线，术后1个月可下地非负重训练，术后3个月可正常负重行走。

1.4 观察指标及疗效评定

观察两组患者的手术时间、住院费用、骨折愈合时间、手术前后Böhler角和Gissane角，术后1、3、6个月随访复查跟骨侧、轴位X线片，观察骨折愈合情况，记录各时间点跟骨Böhler角、Gissane角，跟骨长度及高度。

末次随访采用Maryland足部评分系统（Maryland foot score，MFS）对患者术后足部功能恢复情况进行评估，评分内容包括疼痛（45分）、功能评价（40分）、外观（10分）和活动度（5分）四个部分，总分100分。评分标准：90～100分为优；75～90分为良；50～75为中等；＜50分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 患者，男，48岁，高空坠落致左足跟外伤，确诊为Sanders II型跟骨骨折，行跗骨窦切口入路螺钉内固定手术

图2 男，42岁，高处坠落致右足跟部外伤，确诊为Sanders III型跟骨骨折，行经跗骨窦入路微创接骨板固定术

所有患者均获得随访，随访时间8～15个月，平均（11.3±3.6）个月。两组患者手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1），螺钉组明显短于接骨板组；住院费用和骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组患者术后Böhler角和Gissane角均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间患者术后跟骨Böhler角和Gissane角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组患者术后6个月功能恢复优良率分别为螺钉组80.5%，接骨板组82.9%，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

3 讨论

跟骨骨折约占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，好发于青壮年，与踝关节骨折、跖跗关节损伤一起并称为足踝三大最具挑战性的骨关节损伤[1]。最常见的原因是高处坠落伤，常合并脊柱压缩骨折，近年来车祸伤亦呈逐年上升趋势[8]。受伤机制大多是由距骨的垂直轴向应力所致，少数可能由扭转暴力及跟腱或韧带牵拉暴力造成[9]。随着医学影像技术和内固定材料的进展以及内固定技术和理念的更新，多数学者认为对有移位，且累及关节面的跟骨骨折，手术治疗是最合理的选择[10]。尽管术后关节僵硬、疼痛等后遗症的发生率仍较高，但针对SandersⅡ、Ⅲ骨折患者，绝大多数学者仍认为手术恢复跟骨高度、宽度和长度，矫正跟骨的Böhler角和Gissane角仍是取得良好临床效果的保证[11]。SandersⅠ型骨折采用保守治疗即可恢复良好的功能，而SandersⅣ型跟骨骨折粉碎性较为严重，术中固定困难，常达不到理想的手术效果[12]。因此，本研究仅纳入SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折患者。

表1 两组患者治疗情况比较（n=41，±s）

表1 两组患者治疗情况比较（n=41，±s）

本研究结果显示，两组患者的手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），螺钉组明显短于接骨板组。Fabrizio等[13]的一项随机前瞻性研究比较了小切口开放复位+L形微创接骨板内固定与小切口复位经皮螺钉内固定患者的疗效，结果示前者骨折重建效果较好。另一项随机前瞻性研究比较了小切口切开复位+微创接骨板内固定与经皮微创内固定患者的疗效，两组的影像学评价、功能评分比较差异无统计学意义，但经皮微创组的并发症发生率较低[14]。不同的结果可能是由于不同的切口和植入物选择、骨折类型以及复位技术不同等因素造成的[15]。

表2 两组患者手术前后Böhler角和Gissane角比较（n=41，±s，°）

表2 两组患者手术前后Böhler角和Gissane角比较（n=41，±s，°）

表3 两组患者临床效果比较［n=41，n（%）］

两组患者住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）,与两组内固定材料价格相似、住院时间相近有关。两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）,与两组均采用小切口，创伤小，对跟骨愈合过程影响较小有关。跟骨解剖结构的三维重建对足踝功能和距下关节炎的发生至关重要[16]，两组患者术后Böhler角和Gissane角均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间患者术后跟骨Böhler角和Gissane角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种固定方法均可获得满意的临床效果，但螺钉固定组无需剥离大面积骨膜，对骨折附近肌腱韧带干预少，手术创伤相对较小，患者术后相关并发症的发生风险明显降低[17]。跟骨骨折后可能出现的跟骨增宽可引起腓骨肌腱撞击，为避免这种状况，跟骨的体积应尽可能恢复到正常解剖状态。跟骨增宽可以通过接骨板固定进一步改善[18,19]，这与本研究结果一致。与螺钉相比，接骨板的压缩力和稳定性对跟骨解剖结构的维持更有意义。两组患者术后6个月的功能恢复优良率分别为螺钉组80.5%，接骨板组82.9%，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种固定方式均是治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效术式。

综上，小切口切开复位全螺纹空心螺钉与微创解剖锁定接骨板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均是治疗跟骨骨折的有效术式，短期疗效肯定，但全螺纹空心螺钉固定能明显缩短手术时间，减轻手术创伤，更有利于患者术后康复。