血透机及其附件不良事件原因及对策探讨

李 真，仲 辉，成定胜，马宪礼，胡 炎

（苏北人民医院医学工程部，江苏扬州 225001）

0 引言

血透机及其附件大多属于第Ⅲ类医疗器械，用于支持、维持生命，对人体具有潜在危险，因此对其安全性和有效性必须严格控制[1]。目前，血液净化中心不良事件研究集中于护理不良方面，如王淑艳[2]对2009年4月至2014年4月浦江县中医院血液透析室的76次护理不良事件进行分析与总结，提出了相应的防范措施；周丽娟等[3]自2013年10月开始采用模拟不良事件案例进行科室安全培训。本文对2017年1月至2018年6月我院血液净化中心出现的34例血透机及其附件不良事件进行统计分析，并提出针对性的防范措施，供同行参考。

1 方法

从2017年1月开始，我院医学工程小组经过调研和讨论，总结了本院血液净化中心护理不良事件上报和全院医疗器械不良事件上报的经验，本着可疑即报的原则，对血透机及其附件影响患者透析治疗的事件进行记录，以每个季度为单位对数据进行统计和分析。

护士和工程师通过院内网不良事件报告栏进行填写与上报，如图1、2所示。回顾性分析2017年1月至2018年6月我院血液净化中心出现的34次血透机及其附件不良事件，对事件进行分类，总结发生不良事件的原因。同时和外院血液净化中心工程师交流，问题共享，提出相应解决对策。

图1 院内网不良事件报告栏界面

图2 不良事件报告细则

2 结果

为更明了地反映不良事件的原因种类、出现的时间分布、后期重复出现程度、学习及整改的效果，医学工程小组以季度为周期，对我院血液净化中心2017年1月至2018年6月出现的34例血透机及其附件不良事件的数据进行整理，并以季度为周期，绘制出彩色表格，详见表1。……