剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月分娩方式的临床探讨

柏玲　徐洋洋　宋德红　潘玉莲

摘要目的：探讨剖宫产后瘢痕子宫再次足月妊娠孕妇的分娩方式选择。方法：2014年1月-2016年8月收治剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月分娩患者140例，对分娩情况进行分析总结;同时对照分析再次剖宫产临床病例与随机抽取同期初次剖宫产临床病例。结果：阴道试产成功率52.63%，再次剖宫产率71.42%。再次手术比初次手术时间长，术中出血量增多，平均住院时间长，且发生腹腔粘连、切口愈合不佳、产后出血、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、子宫破裂概率均高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月患者再次手术可明显增加其术中、术后的出血量及发生并发症的概率，所以在终止妊娠方式选择上可根据患者情况酌情选择并鼓励其经阴道试产，降低剖宫产率。

关键词 瘢痕子宫;足月妊娠;剖宫产;阴道分娩

瘢痕子宫是指既往接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除及子宫穿孔手术修补后的子宫"，由于手术造成子宫壁瘢痕形成，导致妇女在怀孕和生产过程中可能发生瘢痕妊娠、胎盘植人，甚至子宫破裂等一些危及母婴生命安全的风险问题”。其中一个最大的问题是选择瘢痕子宫足月怀胎产妇的分娩方式。瘢痕子宫阴道试产已经成为当今产科最大的热点话题;再次足月怀胎生产方法的选择成为当今产科亟待解决的难题。对2014年1月-2016年8月剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月患者临床资料进行回顾性总结，探讨分娩方式的选择，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2016年8月收治剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月患者140例，其中经阴道分娩40例（28.57%），再次剖宫产100例（71.42%）;年龄22～39岁，平均（30.50±10.12）岁;孕次2～5次，孕周37*4～40+2周，前次手术均为子宫下段剖宫产术，距上次手术时间3～14年。术后发生感染1例，但未发生孕产妇及围生儿死亡。上次剖宫产手术指征中为胎儿宫内窘迫32例，头盆不称29例，胎位异常28例，社会因素24例，产程延长或停滞6例，巨大儿6例，骨盆狭窄6例，羊水过少5例，妊娠期高血压2例，前置胎盘2例。

方法：将孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查，入院后详细询问前次手术史和此次妊娠史，产前检查确定有无头盆不称，超声检查了解子宫下段原瘢痕愈合情况。由医生和孕妇共同商量决定分娩方式，若存在剖宫产指征或产妇坚决不同意阴道试产，均选择再次剖宫产，若无阴道试产禁忌，行阴道试产，观察分娩结局。同时，观察组100例患者均为再次手术的瘢痕子宫患者。对照组100例为首次进行手术的患者，对照分析剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月患者再次手术与首次手术的手术时间、术中出血量、平均住院时间、产后出血、子宫破裂等情况。

统计学方法：数据采用SPSS17.0软件统计，计数资料以%表示，采用x2检验;计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

分娩方式：140例患者中，陰道试产76例，试产率为54.85%;成功阴道分娩40例，试产成功率为52.63%;再次手术剖宫产100例，总手术率为71.42%。再次剖宫产手术指征多是因为孕妇本人坚决要求及一些因为骨盆狭窄、巨大儿、胎位异常、胎儿宫内窘迫无法试产而再次剖宫产手术。除产妇及家属坚决要求剖宫产外，其他手术指征与同期初次剖宫产基本一致。

再次剖宫产的结局：再次手术比首次手术时间长约14～22min，术中出血量多70～100mL，平均住院天数长3～5d，见表1。

再次剖宫产患者发生腹腔粘连、切口愈合不佳、产后出血、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、子宫破裂概率均大，差异有统计学意义（P<0.05）。其手术难度较大，术中探查发现盆腹腔脏器组织粘连55例，先兆子宫破裂3例（在手术中探查发现原子宫下段切口极其菲薄，部分仅见薄纸张样浆膜层）。见表2。

讨论

有学者通过对产妇的择期剖宫产并发症率统计发现，随着剖宫产次数的增长（第2、3、4、5、6胎以上），前置胎盘分别增加了1.3%、1.1%、2.3%、2.3%、3.4%，胎盘植入分别增加了0.3%、0.6%、2.1%、2.3%、6.7%，切除子宫来挽救生命分别为0.4%、0.9%、2.4%、3.5%、9.0%，产后大出血病例中输血≥800mL的分别为0.5%、0.8%、1.6%、2.3、10.1%。剖宫产的死亡和并发症随，剖宫产的次数增加而增多門。剖宫产后瘢痕子宫再妊娠足月的经阴道试产是产科的一个最大的热点话题;再次足月怀胎生产方法的选择成为当今产科亟待解决的难题;子宫破裂发生率为3%，差异较大，可能与各国医疗水平差距及本组研究样本量较小有关，需扩大样本量进一步研究。有学者发现，瘢痕子宫再剖宫产死亡率高出阴道试产的3.5倍。总结经验，可以使我们少走弯路。2008年以后，越来越多的医院已经开展了产科麻醉、麻醉大夫24h进驻产房、5min紧急剖宫产的演练和产后大出血细则的多学科（产科、儿科、麻醉、输血等）互助合作，建立了产科快速反应团队，已经有诸多医院通过此项举措挽救了母婴生命。因此，我们应树立新的观念，一旦发现异常，且具备急诊剖宫产的条件，最好能启动产科快速反应团队。鼓励在与产妇及其家属充分沟通并签字后，在严密监护下行阴道试产

参考文献

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[2]金敏丽.140例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学，2014，12（10）：171-173.

[3]Silver.剖宫产并发症[Z]美国：美国高危产妇协作网，2006.