宏观与微观辨证相结合

萧明 李元文 任雪雯 吴迪 胡博 张丰川

基金项目：国家中医药管理局十三五重点专科经费资助;北京中医药大学教育科研课题（XJY17001）———中医皮肤病辨病与辨证结合的数据库建立与新型教学软件研发作者简介：萧明（1986.05—），男，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合治疗皮肤病，E-MAIL： xiaoming211@sina.com通信作者：张丰川（1968.02—），男，博士，硕士研究生导师，主任医师，研究方向：中医治疗皮肤病，E-mail： bjzfc@sina.com;李元文（1062.01—），男，本科，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：中医皮肤病、性病，E-mail：15810104902@163.com

摘要 李元文教授从医30余年，对慢性、难治性皮肤病的中医药治疗具有独到见解，辨证论治过程中往往宏观与微观相结合。李元文教授应用中药紫草治疗多种疾病，疗效殊甚，本文载录医案三则，以期与各位同道交流探讨。

关键词 皮肤病;紫草;医案;宏观;微观

Combination of Macroscopic and Microscopic Syndrome Differentiation-Examples of Cases Records of Application of Radix Lithospermi by Li Yuanwen

Xiao Ming1，Li Yuanwen1，Ren Xuewen2，Wu Di3，Hu Bo1，Zhang Fengchuan1

（1 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 3 Beijing Sijiqing Hospital，Beijing 100097，China）

Abstract Professor Li Yuanwen has been a dermatologist for more than 30 years.He has unique opinions on the treatment of chronic and refractory skin diseases with traditional Chinese medicine（TCM）.The macroscopic and microcosmic are often combined in the course of syndrome differentiation and treatment.He applies the prescription of Radix Lithospermi in treating different kinds of diseases，with obvious efficacy.This paper extracted 3 case records in order to exchange and discuss with colleagues.

Key Words Dermatosis; Radix Lithospermi; Case Records; Macroscopic; Microscopic

中圖分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.047

李元文教授是北京中医药大学皮肤病研究所所长，皮肤科学科带头人，从事中医皮肤性病临床诊疗、研究、教学工作30余载，提出了“三位一体”“从毒论治”等辨证论治观点[1]。随着现代研究的发展，李元文教授在临床实践中还将现代研究成果结合到中医药治疗中去，将疾病组织结构变化、分子水平病理机制与宏观中医辨证相结合，形成宏观与微观辨证结合的独特辨证论治方法，遣方用药既符合中医辨证体系，亦兼顾药理病理，融汇中西，取得良好的疗效。近年来，李元文教授使用紫草治疗多种慢性、难治性皮肤病颇有心得，他认为紫草内可凉血解毒，外可清热杀虫，现代药理学研究亦证明其具有良好的抗菌、抗炎、抗过敏、抗病毒等作用[2]，实乃凉血之圣药[3]。现将李元文教授使用紫草治疗皮肤病的验案载录3则，与同道共同分享。

1 典型案例

1.1 慢性唇炎

某，男，37岁，初诊日期：2016年4月11日。主诉：口唇干燥1个月，肿痛瘙痒3 d。患者1个月前进食辛辣，饮酒后唇部红肿不适，边缘少量脱屑，自行外用红霉素软膏治疗，效果不佳。3 d前进食海鲜及辛辣食物后口唇部皮损加重，伴轻度肿胀、疼痛、瘙痒，为求系统治疗来诊。专科查体：口唇及口周皮肤潮红肿胀，口周皮肤伴少量脱屑，下唇见一处皲裂，表面少量血性渗出物及血痂，局部皮温稍高。刻下症：口唇红肿伴皲裂、脱屑，轻度疼痛、瘙痒，口干渴，自觉心烦，纳眠可，二便调。舌暗红，舌下脉络迂曲，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：慢性唇炎。中医诊断：唇风（脾胃湿热症）。治法：健脾和胃，清热利湿。方剂：柴胡10 g、乌梅10 g、防风10 g、苍术10 g、香附10 g、郁金10 g、干姜10 g、黄连6 g、生石膏12 g、猪苓15 g、茯苓15 g、徐长卿10 g、地龙15 g、黄芩10 g、栀子10 g、牡丹皮10 g、白鲜皮15 g、白花蛇舌草15 g、丝瓜络10 g。7剂颗粒，水冲服，每日1剂，早晚分服。另开紫草颗粒50 g，嘱患者兑入20 mL香油，调匀外涂，日多次。

二诊：患者诉口唇肿胀明显减轻，局部脱屑增多，原有下唇皲裂愈合，口干喜饮，纳眠可，二便调。舌暗红，舌下脉络迂曲稍减，苔黄腻，脉滑数。汤剂于前方基础上去苍术、猪苓加用人参10 g、麦冬10 g、五味子10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

后患者未来复诊，电话随访，二诊方口服10剂后基本痊愈，遵医嘱忌食刺激性食物。

按：患者口唇部干燥、脱屑、肿胀、皲裂，伴有瘙痒及烧灼感，西医诊断为“慢性唇炎”，属于中医“唇风”范畴。患者平素喜食辛辣油腻、嗜饮醪醴，耗伤脾胃正气，水湿难化，停滞中焦，郁久化火，灼伤津液，口唇失养，故口唇潮红肿胀，伴轻度疼痛;湿热内蒸，煎灼津液，化燥生风，故见皮肤干燥，口干口渴;久病则气滞血瘀，故见舌下络脉迂曲。初诊：方中防风、柴胡解表散风;乌梅酸涩收敛，化阴生津;郁金、香附行气开郁，散风除热;黄连、石膏、栀子、黄芩清肺胃之热;徐长卿、地龙、丝瓜络祛湿通络;苍术、猪苓、茯苓、干姜健脾化湿;牡丹皮、白鲜皮、白花蛇舌草解毒利湿。诸药相配，有收有散，具有健脾和胃，清热利湿之功效。二诊：患者口唇肿胀明显减轻，脱屑增多，口干较重，考虑病久湿热交阻，陰亏化燥。汤剂于前方基础上去掉苍术、猪苓以防利湿伤阴，加用人参、麦冬、五味子取生脉饮之功，益气滋阴润燥。

慢性唇炎病因不明，可能与季节、天气、局部刺激、日光照射、精神因素、免疫失调、遗传等因素有关[4]。唇部为皮肤黏膜交界处，唇红结构介于皮肤和黏膜之间，表层为轻度角化扁平上皮，深层为结缔组织固有层，固有层乳头内含毛细血管袢，血色可透过上皮呈现红色。李元文教授认为“脾胃湿热化燥”是慢性唇炎的综合病机[5]。本患者口唇部干燥、脱屑、皲裂，提示唇红上皮角化过度，屏障功能受损，属肝风内动;唇部肿胀提示结缔组织水肿，为热重之表现。微观病机为理化毒邪穿过轻度角化之上皮，淫于结缔组织，病久化热，耗伤血分，故见干燥、脱屑、皲裂，毒邪开水道以致水溢脉外，故局部水肿。微观论治当以清除肌表毒邪，清除皮内湿邪为法，选用紫草油[6]外涂。紫草油基质为香油，外涂唇表可滋润保湿，恢复屏障功能，溶质紫草具有抗感染、抗炎、抑制表皮细胞增殖[7]之功效。

1.2 玫瑰糠疹

某，女，37岁，初诊日期：2017年10月19日。主诉：腰腹部及四肢起红色皮疹伴脱屑2周。患者诉2周前无明显诱因左侧腹部起红色皮疹，未予重视，近2周来皮疹逐渐增多，延至四肢，表面脱屑，轻度瘙痒不适。专科查体：中腹部及四肢近端散在椭圆形鲜红色及暗红色斑疹、斑丘疹，边缘脱屑，呈领圈样，部分红斑中心消退，红斑长轴与皮纹一致。刻下症：腰腹部、四肢散在红斑，伴脱屑，轻度瘙痒，心烦易怒，口渴喜冷饮，纳眠可，二便调。舌红，苔少，脉弦数。西医诊断：玫瑰糠疹。中医诊断：风热疮（血热风盛证）。治法：解毒凉血，祛风止痒。方剂：水牛角20 g、生地黄15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、白花蛇舌草15 g、玄参10 g、知母10 g、茵陈15 g、土茯苓20 g、半枝莲15 g、防风10 g、威灵仙10 g、紫草30 g、栀子10 g、生甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：腹部斑疹颜色变淡，部分消退，四肢原有皮损颜色变暗，全身脱屑减少，瘙痒明显减轻，患者自觉情绪稳定，口干，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦滑。上方基础上去掉栀子、玄参、茵陈，加芦根20 g、蝉蜕10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

后患者未来复诊，电话随访，二诊方自服3周后全身皮损消退，瘙痒缓解，未见复发。

按：患者中腹部及四肢近端散在椭圆形红斑，皮疹长轴与皮纹一致，西医诊断“玫瑰糠疹”，属中医“风热疮”范畴。盖因患者青年女性，平素情绪急躁，又易烦多怒，气机不畅，久而花火，而致心火亢盛，心主血脉，热盛伏于血分;加之秋季风盛，外感风邪，与血分伏热相搏，二者合邪而成血分之毒，外发肌肤而见红色斑疹、斑丘疹;内火扰心，故心烦易怒;热邪为患，煎灼津液，故口干喜冷;风邪为患，善行而数变，故皮损瘙痒不适，数量逐渐增多舌红、苔少、脉弦数均为血热风盛之相。初诊：方中水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮取犀角地黄汤之义，重用紫草，与之相配共为君药，以解毒凉血;白花蛇舌草、玄参、知母、茵陈、土茯苓、半枝莲、栀子清热解毒为臣药;防风、威灵仙祛风止痒;少佐生甘草清解百毒，调和诸药。全方合用，共奏凉血解毒，祛风止痒之功效。二诊：患者全身原有斑疹颜色变暗，部分消退，瘙痒减轻，无心烦不适，仍有口渴，原方去掉玄参、栀子、茵陈以防“过用寒凉、邪冰伏内”[8]，加用芦根养阴生津，加蝉蜕清其气分之余热。

玫瑰糠疹病因并无定论，部分学者认为本病与病毒、真菌、细菌等微生物感染后诱发的免疫平衡失调有关[9]。本病组织病理学上表现为非特异性浅层血管周围炎，真皮乳头水肿，血管外红细胞，表皮灶性海绵水肿，灶性角化不全。李元文教授结合现代医学观点，考虑本病多因感染因素所致，微观上虽有表皮海绵水肿，但几乎从不发展至肉眼可见的水疱[10]，提示病变内有“隐湿”[11]，血管外红细胞提示“血热”，其微观病机为邪毒侵于肌表关窍，开水道使脉内津液外溢成湿，而见表皮海绵水肿、真皮乳头水肿;邪毒化热，迫血妄动，血溢脉外，故见血管外红细胞;故治疗当以祛风凉血为主，兼清隐湿。本医案中重用紫草，取紫草凉血解毒之功效，同时利用紫草煎剂中所含多糖物质以抗病毒、抗菌、抗炎治疗。

1.3 银屑病

某，男，56岁，初诊日期：2018年2月1日。主诉：全身起皮疹伴脱屑20余年，加重1个月。患者诉20年前进行电焊工作中被火花灼伤，右侧肘部出现红色皮疹，伴脱屑，未予重视。后逐渐泛发全身，至多家医院就诊，诊断为“银屑病”，经治疗后皮疹时轻时重。1个月前无诱因皮损再次加重，脱屑增多，阵发瘙痒。刻下症：全身散在红色皮疹，伴瘙痒、脱屑，口干，纳可，因瘙痒睡眠不佳，小便黄，大便调。专科查体：全身散在鲜红色斑疹、斑块，部分融合成片，上覆大量白色鳞屑，刮之可见薄膜现象及点状出血，皮损境界清楚，表面干燥，未见渗出。舌尖红，舌下脉络迂曲，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：寻常型银屑病（斑块型）。中医诊断：白疕（血热内盛）。治法：凉血解毒化斑。方剂：茵陈15 g、土茯苓15 g、生槐花10 g、威灵仙15 g、猪苓15 g、茯苓20 g、半枝莲15 g、金银花15 g、白花蛇舌草30 g、赤芍15 g、莪术10 g、牛膝15 g、秦艽15 g、白茅根15 g、苍术20 g、乌梢蛇10 g、全蝎6 g、大血藤15 g。14剂颗粒，水冲服，每日1剂，早晚分服。外用青石止痒软膏，2次/d。

二诊：瘙痒明显减轻，全身斑疹颜色变暗，部分变淡、消退，脱屑减少，未见新发皮疹，舌淡红，舌下脉络迂曲，苔薄黄，脉滑，二便调。汤剂于前方基础上去掉金银花，加附子10 g、紫草20 g。14剂颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。外用药改为复方紫草油，2次/d。

三诊：全身原有斑疹颜色变淡，原有斑块变薄，部分消退，未见新发皮疹。舌淡红，舌下脉络迂曲减轻，苔薄白，脉滑。继服上方，嘱其定期复诊，继续外用复方紫草油。

按：白疕病多为内外二因合邪致病。本患者初起为电焊火花灼伤，属风热之邪侵袭肌表，加之饮食不节，脾胃失和，湿浊内生，两邪相合，发于肌肤，而见红色皮疹。热迫血动，故皮疹色红，刮之可见点状出血;风邪为患，善行数变，故皮疹时轻时重;风热之邪伏于血分，伤津化燥，故皮疹表面脱屑增多，瘙痒不适。病程日久，血热化毒，皮疹肥厚增生，患者舌下脉络迂曲。舌尖红，苔黄腻，脉滑数，考虑血热为主，兼有隐湿。初诊：方中银花、生槐花、赤芍、白茅根清热凉血，解毒消斑;土茯苓、茵陈、半枝莲清热利湿;乌梢蛇、全蝎搜风通络;威灵仙、白花蛇舌草、秦艽、莪术清热解毒，化瘀除湿;茯苓、猪苓、苍术健脾化湿止痒;牛膝、大血藤养血合营;甘草清解百毒，调和诸药。全方合用，共奏凉血解毒、祛风化湿之功效。外用青石止痒软膏（原名甘石青黛膏）清热解毒、除湿止痒。二诊：患者全身斑疹颜色变暗，脱屑减少，舌下脉络仍迂曲，考虑热毒渐轻，隐湿滞留血脉，络脉闭塞，令其迂曲扩张。加用附子温化湿邪，加用紫草凉血活血。复方紫草油由紫草、白芷、忍冬藤、冰片组成，具有凉血化瘀、祛风润燥之功效。

銀屑病病因和发病机制尚不十分清楚，目前普遍认为，本病是遗传因素与环境因素等多种因素互相作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路后引起角质形成细胞的过度增殖。斑块状银屑病病理特点为：成层融合的角化不全，可见嗜中性粒细胞，颗粒层减少或缺如;真皮乳头毛细血管扩张，向上伸延至乳头顶部，真皮乳头水肿;真皮乳头上方的表皮变薄;表皮明显增生，表皮突下延，延伸长度大致一致;于丝状分裂相的角质形成细胞数目增加;浅层血管周围淋巴细胞浸润。李元文教授认为：角质层属木，角化不全盖因肝血不足;表皮突下延，棘细胞层增厚，该层属金，提示肺气虚弱;颗粒层属脾，变薄或缺如提示脾失健运;真皮乳头血管扩张，提示血热瘀阻[12]，真皮乳头水肿，提示内有“隐湿”。现代医学研究发现IL17是银屑病发病过程中的重要因子[13-14]，紫草中的有效成分紫草素能减少银屑病患者血清IL-17[15]。李元文教授于本医案中内外合用紫草，宏观上凉血解毒，微观上以之抑制炎性反应因子释放，清其隐湿，同时紫草还能抑制表皮细胞核过度增殖。

2 小结

李元文教授诊疗皮肤病过程中讲究病证结合，强调皮损的观察，首先进行中医四诊，知其宏观之证，再结合病症皮损，揣摩组织病理变化及分子机制等微观病机，必要时还需进行组织病理活检以进一步明确，力争做到病证同治，标本兼治。上述医案其病症虽异，紫草给药方式虽殊，但宏观病机均有邪毒侵袭肌表或热毒入于营血，微观病机均为炎性反应致组织水肿，两相结合，即慢性唇炎、玫瑰糠疹、银屑病等皮肤浅层炎性反应，辨证为血热证，均可考虑使用紫草治疗。紫草最初见载于《神农本草经》：主心腹邪气五疸，补中益气，利九窍，通水道。现代药理学研究表明，紫草具有较好的抗菌、抗肿瘤、抗病毒、抗炎、抗过敏、保肝降酶等作用，具有相当高的药用价值。近年来含紫草药物在治疗肿瘤、特应性皮炎、皮肤创伤等疾病的报道中均显示出良好效果。随着临床研究的深入，微观机制的阐明，如何把握宏观与微观辨证契合点，选用既合中医理论，又通病理生理的药物治疗各种疾病，将是现代中医人新的课题。

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（2019-09-02收稿 责任编辑：徐颖）