短蒂髂腹部带蒂皮瓣的蒂部周围应用负压封闭引流技术的临床疗效

仇申强，张迪，孙法威，王增涛

（1.山东大学附属省立医院 手足外科，山东 济南 250021；2.平原县人民医院 骨科，山东 德州 253100）

髂腹部带蒂皮瓣是临床上最常用的创面修复方法之一，顾玉东院士也提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[1]。该皮瓣切取方法多样，可以覆盖各种类型的上肢创面，临床应用较广[2-5]。为了缩小切口、节约皮肤，可以设计短蒂髂腹部皮瓣，但是伴有制动困难、易撕脱、切口创面外露、渗出多、易糜烂等缺点。VSD 技术自发明以来，临床应用越来越广[6]。2014年10月-2017年7月，我们在短蒂髂腹部带蒂皮瓣的蒂部周围应用VSD 技术修复手部创伤19 例，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 19 例，男 14 例，女 5 例；年龄 2～52 岁，平均26 岁。损伤原因：切割伤2 例，挤压伤16 例，爆炸伤1 例。软组织缺损面积：1.0 cm×1.0 cm～24.5 cm×16.5 cm。急诊修复7 例，伤后11～71 d 待创面稳定后修复11 例，外伤术后瘢痕挛缩择期手术1 例。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉+硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。创面彻底清创，常规双氧水、生理盐水及洗必泰反复泡洗，彻底止血。根据受区皮肤缺损部位、形态及缺损面积，于同侧髂腹部设计并切取皮瓣（通常将供区局限于髂前上棘内侧偏下的区域）。皮瓣以旋髂浅动脉和（或）腹壁浅动脉为轴心血管，或仅以其皮支为皮瓣的轴心血管。充分止血后，供区切口皮内缝合，将皮瓣覆盖创面，缝合后刀口用凡士林油纱覆盖，放置薄层无菌纱布，调整皮瓣及其蒂部至松弛位，在蒂部腹侧及创面区域放置VSD 敷料及无菌纱布，贴半透膜，负压吸引。

1.3 术后处理

术后持续负压吸引，负压调节至10～100 kPa，予生理盐水持续冲洗，5～10 d 后更换VSD 敷料，术后7～10 d 可让患者携带便携式负压泵出院，于院外继续维持负压吸引。术后12～14 d 拆除VSD 并拆除切口缝线，如仍有创面遗留可继续应用VSD，如切口干燥，可仅于手、腕部贴半透膜呈“肠系膜”样粘贴至腹部皮肤达到减张、制动目的。术后3～4 手术断蒂，腹部残留创面清创止血后皮内缝合。

2 结果

本组皮瓣全部成活，断蒂前应用VSD 2～4 次，本组病例断蒂后供、受区刀口全部Ⅰ期愈合。术后随访3～12 个月，皮瓣质地柔软，外观臃肿不明显，供区愈合良好，仅留有线状瘢痕。

3 讨论

3.1 髂腹部皮瓣的优缺点

带蒂髂腹部皮瓣具有术后长时间强迫体位、皮肤软、质地差、不易携带感觉神经等缺点，但即便如此，却因手术简单、安全，易于掌握等优点，在临床上应用依然较多[7-8]。所以，如何扬长避短，也是临床医生时常探讨的问题。通常医生会有意地设计较长的蒂部，从而增加患侧上肢的活动范围，一定程度上减轻了痛苦，然而，这样却形成了“无效蒂”。同时，髂腹部局部汗渍或渗出较多，加上创面遗留，极易造成切口感染、伤口糜烂等情况，所以，将蒂部设计成“管”状以封闭蒂部创面、减少渗出成为常规方案。不管是“无效蒂”还是“管”状蒂，都使供区切取的皮肤大于甚至远大于受区所需要的皮肤。这必然增加了切口的长度，浪费了皮肤，增加了损害。当然，为了避免或减少“无效蒂”，我们可以设计短蒂髂腹部带蒂皮瓣。但极易导致切口无法直接缝合、遗留创面，因蒂部较短，患肢的活动受到限制，同时又顾忌会出现撕裂、扭转、卡压等并发症，术后的制动难度增加，蒂部的护理难度加大，同时换药次数增多，这些都会增加患者的精神压力和肉体的痛苦程度[9]。

3.2 VSD技术的优缺点

VSD 是一种优良的创面封闭、保护以及引流的技术，临床应用较广[10]。结合其优势，我们将短蒂髂腹部带蒂皮瓣的蒂部周围覆盖VSD 敷料，给予持续负压吸引，取得了良好的临床效果。具体优点如下：⑴充分发挥了短蒂髂腹部带蒂皮瓣的优势，避免了“无效蒂”的形成及皮肤的浪费，减少了手术瘢痕，从而尽可能地减轻了供区损伤。为了更充分地节约和利用皮肤，缩短切口，也可以设计成“负蒂”，即皮瓣Ⅰ期仅覆盖创面的大部分而不是全部，待断蒂时将剩余部分再从蒂部的近端皮肤一并切取；⑵VSD 技术既可以吸除切口及创面的渗液，又能防止外界细菌的植入，减少切口、创面糜烂和感染的发生几率；⑶通过调整患肢的位置、纱布及VSD 敷料，既能够保障皮瓣处于无扭转、无卡压的松弛位置，又可使患肢维持于较为舒适的位置，减少长时间强迫体位的痛苦，从而避免短蒂髂腹部带蒂皮瓣易扭转、卡压从而影响血运的缺点；⑷VSD 半透膜具有很强的制动与固定作用，能起到“软石膏”的作用，不需额外的绷带或腹带等固定，可以避免短蒂髂腹股沟带蒂皮瓣易撕裂的缺点，同时也可减轻患者担心皮瓣撕裂的心理压力，可以“毫无顾忌”地活动和安心睡眠，减轻患者精神负担；⑸可减少换药次数，尤其是避免术后1周内的反复多次的换药，能减少因换药疼痛造成的精神紧张次数并减少医护人员的工作量。而且VSD可以隔绝切口及创面，使创面处于一个相对干爽的环境，避免了长期处于切口和创面渗出、糜烂、异味等环境中，减轻了患者痛苦和精神煎熬。缺点：术后需要更换2～3 次VSD 敷料，更换时需要耐心仔细。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 VSD 治疗

图6 术后外观

3.3 手术注意事项

⑴放置VSD 敷料时宜置于蒂部腹侧，不宜环绕蒂部全部放置，避免卡压蒂部影响血运；⑵放置敷料前宜先调整皮瓣及患肢的位置，使皮瓣处于松弛位，同时调整患肢尽可能处于较为舒适的位置；可以适当放置纱布以起固定和维持作用；⑶为了避免切口渗出的引流不畅，影响负压吸引效果，宜在切口处放置油纱后再放置一窄条，薄层纱布，并延伸至VSD 敷料处；⑷VSD 敷料内可放置冲洗管，持续或间断地予生理盐水冲洗，避免VSD 敷料（聚乙烯酒精水化海藻盐）失水变硬压迫皮肤而致皮肤水疱形成甚至溃疡；⑸术后1～3 d 注意观察皮瓣位置及血运，如出现血运异常，应随时调整敷料及半透膜[11]。

综上所述，在短蒂髂腹部带蒂皮瓣的蒂部周围应用VSD 技术既能发挥短蒂皮瓣的优点，又回避了它的缺点，同时还兼具了VSD 技术的吸引、封闭创面及制动等作用，操作简单，效果较好，值得推广使用。