剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产程的分析及护理

廖文梅　方海琴

[摘要] 目的 探究經剖宫产术再次妊娠并阴道试产的产程观察及护理效果。方法 回顾性方便选取2016年12月—2018年3月于该院剖宫产术后再次妊娠并进行阴道试产的60例产妇作为观察对象，观察其阴道试产结局、出血情况、瘢痕厚度、产程以及试产成功、失败的相关因素。结果60例产妇中阴道试产成功的有46例，试产失败的有14例。阴道试产成功产妇中，瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm的人数占比最高;阴道试产成功组的住院天数为（2.86±0.35）d，失败组为（5.87±1.21）d，成功组的初次哺乳时间为（1.24±0.35）d，失败组的初次哺乳时间为（2.67±0.32）d，成功组的住院天数与初次哺乳时间均明显短于失败组（t=8.51、4.40，P<0.05）;试产成功组的住院费用为（4 326.36±23.36）元，失败组为（8 647.54±26.72）元，试产成功组的住院费用明显少于失败组（t=183.0，P<0.05）;试产成功组的新生儿体重为（3.22±0.12）kg，失败组为（3.51±0.10）kg，成功组新生儿体重显著轻于试产失败组（t=2.39，P<0.05），但产妇年龄、孕周、产后出血量、新生儿Apgar评分、瘢痕厚度以及上次剖宫产间隔均差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产妇进行全面的产前评估、产前健康宣教，分娩时采用全程连续性助产护理，分娩后进行严密的监护可以显著提升剖宫产术后阴道试产的成功率，保障母婴生命健康。

[关键词] 剖宫产术;再次妊娠;阴道分娩;产程;观察;护理

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（c）-0127-03

Analysis and Nursing of Vaginal Delivery after Re-pregnancy after Cesarean Section

LIAO Wen-mei， FANG Hai-qin

Yancheng Maternal and Child Health Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224000 China

[Abstract] Objective To investigate the observation and nursing effect of cesarean section re-pregnancy and vaginal trial production. Methods A retrospective selection of 60 pregnant women who underwent cesarean section and vaginal trials in our hospital from December 2016 to March 2018 was conveniently selected as an observation object to observe the outcomes of vaginal trial production， bleeding， scar thickness， labor process， and factors related to the success and failure of trial production. Results Of the 60 cases of maternal vaginal trials， 46 cases were successful， and 14 cases of the trials failed. Among the successful vaginal trials， the number of people with scar thickness ≥1.5  mm and ≤2.5 mm was the highest; the number of hospital stays in the successful vaginal trial group was （2.86±0.35） d， and the failure group was （5.87±1.21） d， the first time in the successful group of the breastfeeding time was （1.24±0.35） d， and the initial breastfeeding time in the failed group was （2.67±0.32） d. The hospitalization days and the initial breastfeeding time in the successful group were significantly shorter than the failure group （t=8.51， 4.40， P<0.05）. The hospitalization cost of the successful trial production group was （4 326.36±23.36） yuan， and the failure group was （8 647.54±26.72） yuan. The hospitalization expenses of the successful trial production group were significantly less than the failure group （t=183.0， P<0.05）; trial production of the weight of newborns in the successful group was （3.22±0.12）kg， and that in the failure group was （3.51±0.10） kg. The weight of the newborns in the successful group was significantly lighter than that in the trial production failure group （t=2.39， P<0.05）， but the maternal age， There was no statistically significant difference in gestational age， postpartum hemorrhage， neonatal Apgar score， scar thickness and interval between the last cesarean section （P>0.05）. Conclusion Comprehensive prenatal evaluation， prenatal health education， and full-time continuous midwifery care for women who have had vaginal delivery after cesarean section. Strict monitoring during delivery can significantly improve the vaginal delivery after cesarean section. The success rate of trial production guarantees the health of mothers and children.

[Key words] Cesarean section; Re-pregnancy; Vaginal delivery; Labor; Observation; Nursing

剖宫产手术后的子宫又称瘢痕子宫，瘢痕子宫对再次妊娠的分娩及预后等有较大的影响作用。随着我国二胎政策的正式实施，瘢痕子宫再次妊娠的人群在近年呈大幅上升趋势。选择再次妊娠的妇女当中，绝大部分具有进行阴道分娩的期望，这是因为阴道分娩可以避免开腹手术引发的腹腔粘连、感染等情况，还可以极大降低新生儿吸入综合征等并发症的风险[1]，进而达到提升产后舒适度，节约治疗费用等目的。但由于瘢痕子宫阴道试产比正常子宫阴道试产具有更高的风险，因此如何提高助产士的助产水平、护理水平是降低二次剖宫产率的重要因素[2]。鉴于此，该文方便选取2016年12月—2018年3月期间该院行60例剖宫产术后再次妊娠的产妇产程进行观察，通过分析观察结果以展开如下探讨，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性方便选取该院收治的剖宫产术后再次妊娠阴道试产的60例产妇作为观察对象[纳入标准：①剖宫产手术史仅为1次者;②上一次剖宫产手术创口位于子宫下段且术后切口无感染等不良并发症者;③经伦理协会批准且自愿签署该研究知情同意书者。排查标准：①该次妊娠出现新的剖宫产医学指征者[3];②多胎者;③病案信息不全无法进行分析者，60例产妇的年龄为22～41岁，平均（31.54±2.85）岁;体重55～78 kg，平均（64.73±3.66）kg;孕次为1～3次，平均（1.49±0.32）次。

1.2  调查方法

选取该院进行剖宫产术后再次妊娠阴道试产的60例产妇病案，充分收集其年龄、该次妊娠距离上一胎分娩的时间、孕周、产程情况、瘢痕厚度、阴道试产结果、新生儿体重计Apgar评分、分娩时与产后出血量的数据。此外，根据阴道试产的结果将这60例产妇分为成功组与失败组，成功组有46例（76.67%），失败组有14例（23.33%）。

1.3  统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，使用t检验，计数资料使用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  产妇出血量以及阴道试产成功组的各产程时间

60例产妇中，分娩时及产后2 h出血量>500 mL的有2例，占总例数的3.33%;分娩时及产后2 h出血量≤500 mL的为58例，占总例数的96.67%。阴道试产成功组的46例产妇的第一产程时间为（5.61±1.10）h，第二产程时间为（0.28±0.09）h，第三产程时间为（0.09±0.01）h，总产程时间为（6.12±1.23）h。

2.2  阴道试产成功组的瘢痕厚度

46例阴道试产成功产妇中，瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm的例数占总例数最多，见表1。

2.3  对比阴道试产成功组与试产失败组的哺乳与住院情况

经对比发现，阴道试产成功组的住院天数与初次哺乳时间均明显短于失败组（P<0.05），同时试产成功组的住院费用也明显少于失败组（P<0.05），见表2。

2.4  对比阴道试产成功组与试产失败组的相关因素

试产成功组的新生儿体重显著轻于试产失败组（P<0.05），但产妇年龄、孕周、产后出血量、新生儿Apgar评分、瘢痕厚度以及上次剖宫产间隔均差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3  讨论

据世界卫生组织调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，居世界首位[4]。因此，如何提升剖宫产再次妊娠的阴道试产成功率，进而保障有生产需求的广大妇女的生命健康是我国公共卫生安全的一项重要议题。通常在医生与产妇决定剖宫产再次妊娠阴道试产前，需进行详细的评估，在试产时予还将以优质的护理。

据临床研究数据表明，不管前一次的分娩方式如何，妊娠间隔若<2年则会提升下一次妊娠的新生儿早产、低体重、前置胎盘的发生率[5]。这是因为剖宫产术后的子宫切口愈合分為是3个阶段，即修复器、成熟期、机化期[6]。首先纤维瘢痕阻止需要3～6个月才可达到成熟状态，而机化过程更是需要至少2年的时间才可完成，所以剖宫产术后与下一次妊娠的最佳间隔时间为2～3年[7]。该研究结果显示，阴道试产成功组与试产失败组的上次剖宫产间隔时间分别为（3.54±1.23）年、（3.61±1.27）年，之间对比差异无统计学意义（P>0.05），这说与上次剖宫术间隔2～3年对阴道试产结果并不产生决定性的影响，而且并非间隔时间越常试产成功率就越高。

通过瘢痕厚度来衡量阴道试产的可行性在临床上尚未形成统一标准。有学者认为当瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm时进行阴道分娩才具备足够的安全性。陈丽华等[8]发表的文章《瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产患者472例的产程观察与护理》认为能安全经阴道分娩的子宫瘢痕厚度应在1.5～2.5 mm之间。该研究结果显示，46例阴道试产成功产妇中，瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm的例数占总例数最多（71.74%），该结果与上述理论相符。此外，阴道试产成功组与试产失败组的瘢痕厚度差异无统计学意义（P>0.05），这也说明了瘢痕厚度并非决定分娩方式的决定性条件。

阴道分娩过程中，胎儿的大小是其能否顺利通过产道的重要因素，胎儿越大则通过产道的阻碍越大，用时越长[9]，子宫破裂的风险也相应的提升，极大影响阴道试产的安全性。该研究结果显示，试产成功组的新生儿体重显著轻于试产失败组（P<0.05）。因此，在产妇孕期时医院就应予以优质的孕期健康宣教，通过瘢痕子宫门诊时予以1对1的健康教育、派发健康知识宣传手册、鼓励孕妇及其家属参加医院定期组织的孕期知识讲座，以帮助孕妇掌握孕期营养管理、体重控制的能力。同时，在邻近产前应评估产妇对瘢痕子宫妊娠的知识掌握程度与其心理状态，然后令其正确认识瘢痕子宫认识的注意事项，帮助其树立分娩信心以提高生产时的依从性。

紧张、焦虑等不良的情绪会导致产妇出现痛阈与子宫收缩能力降低等情况[10]，因此在瘢痕子宫再次妊娠阴道试产时，应予以助产士1对1全程连续性助产。该助产方法可以显著提高产妇分娩时的安全感，通过建立良好、互信的医患关系来消除产妇的紧张情绪，以提升阴道试产的安全性与成功率。此外，助产士1对1全程连续性助产可在产妇生产过程中的心理变化第一时间予以积极干预，并根据产妇情况提前做好相对应的剖宫产准备、产妇与新生儿抢救准备。

阴道分娩过程中，第一产程时助产士应适时引导产妇饮水、排便、呼吸，同时依据产妇个人意愿选择自由体位与分娩凳、分娩球等助产工具。此外，助产士还将严密监察产妇的腹部瘢痕是否出现压痛，是否具病理性缩复环以及尿血、阴道不规则出血等现象，对此类子宫破裂的征兆进行及早预判，尽量使发现异常到进行应急干预的时间<30 min。第二产程时助产士应阴道产妇合理应用腹压，适当放宽会阴侧切和阴道助产指征，耐心安抚大声喊叫的产妇，尽量减少第二产程用时。第三产程时助产士应予以产妇子宫按摩，检查胎盘是否残留以及软产道的完整情况，对撕裂、不良子宫收缩产生的出血第一时间予以缝合、止血干预。产后2 h是产后出血的高发期，因此护理人员在监测产妇生命体征的同时也应持续观察其子宫收缩、会阴创口等情况，嘱咐产妇尽早通过饮食摄取能量，并与新生儿进行早接触、早吸吮。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠的产妇在决定是否进行阴道试产前，医生应对其各项身体条件进行充分的评估，不可仅凭单一或少量指标制定方案，应在保障产妇、新生儿生命健康的前提下满足产妇的阴道试产需求，并在分娩过程中予以优质的助产、护理服务，以提高产妇预后，减少患者的经济负担。

[参考文献]

[1]  罗凤梅，魏素花.前次剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的管理方式[J].中国生育健康杂志，2017，28（3）：259-260，263.

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[3]  谢育娣，吴芹.剖宫产后再次妊娠孕妇阴道分娩的临床分析[J].中国妇幼保健，2017，32（10）：2082-2084.

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[5]  陈丽华，曾月娥，王璐，等.瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产患者472例的产程观察与护理[J].解放军护理杂志，2017，34（19）：46-48，76.

[6]  蔡红侠，刘静，叶梅景，等.赋能教育应用于剖宫产后再次妊娠孕妇的效果评价[J].解放军护理杂志，2017，34（9）：32-35.

[1]  王铮，张惠欣.瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的可行性和安全性分析[J].中国妇幼保健，2017，32（24）：6136-6139.

[7]  王安，徐优文，吴晓荣.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性研究[J].西部医学，2017，29（5）：666-669.

[8]  陈丽华，曾月娥，王璐，等.瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产患者472例的产程观察與护理[J].解放军护理杂志，2017，34（19）：46-48，76.

[9]  舒从爱，张丽容，孔小燕，等.剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产经阴道分娩的可行性与安全性[J].海南医学，2018，29（4）：547-549.

[10]  林小群，韦凤莲，梁旭霞，等.临床护理路径在剖宫产孕妇再孕分娩过程中的应用和效果评价[J].河北医学，2017，23（2）：337-340.

（收稿日期：2019-04-21）