针刺结合认知康复训练治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍

姚娟娟,林淑芳,余娇凤

(1.福建中医药大学附属康复医院,福建 福州350003；2.福建省康复技术重点实验室,福建 福州350003)

在全球范围内,脑卒中或脑血管意外是导致老年人死亡或残疾的最常见病因[1]。血管性认知障碍包括不同程度的认知功能下降,从轻度认知障碍到痴呆,可归因于多种脑血管疾病[2]。认知功能障碍是卒中后常见的并发症,25%的脑卒中患者在发病3个月后可能发展为痴呆,50%～75%的患者表现出不同程度的认知功能障碍[3]。脑卒中后认知功能障碍不仅导致患者生活质量下降,而且造成严重经济损失,使医疗费用急剧增加[4]。因此,积极探寻有效的干预手段改善脑卒后认知功能障碍具有重要意义。

针灸作为中医康复的核心治疗手段,被广泛应用于治疗包括脑卒中在内的临床疾病[5,6]。有研究标明针灸可以改善脑卒中后认知功能障碍患者的临床症状及认知能力[7,8]。从前期的临床实践及研究发现,神庭、百会、本神穴为调节大脑功能的要穴,具有安神定志、调节情志、醒脑开窍的功效,对于神经、精神系统可起到调整治疗作用,有助于改善脑卒中患者的认知功能[9,10]。

由于脑卒中后认知功能障碍发病后会产生一系列复杂的神经生理学变化,故探索改善认知功能的康复治疗方案至关重要,使用综合的康复治疗手段来改善认知功能可能具有更好的疗效。认知康复训练是一项综合性的认知改善康复项目,可运用一系列系统而有针对性的治疗措施来治疗各种获得性脑损伤引起的认知功能障碍,改善患者症状[11-13]。综上,本研究将针刺治疗与认知康复训练结合起来,用于改善脑卒中患者的认知功能障碍,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为2017年11月—2018年6月福建中医药大学附属康复医院收治的90例脑卒中后认知功能障碍的住院患者,将其随机分为观察组和对照组,各45例。观察组患者在常规治疗的基础上给予针刺结合认知康复训练；对照组患者除了常规治疗外,只接受认知康复训练。两组治疗均为5次/周,持续12周。治疗过程中,观察组脱落5例、对照组脱落7例；观察组最终人数为40例,对照组为38例。两组患者在性别、年龄、病程等方面,组间比较无统计学差异,P＞0.05,均衡可比。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

缺血性脑卒中的诊断和类型划分参照《中国脑血管病防治指南》的相关诊断标准[13]。

1.3 纳入标准

①经头颅CT或MRI检查证实,并符合“缺血性脑卒中”的诊断标准和诊断类型；②首次中风,病程≤3个月；③50～75岁；④蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表总分≤26分；⑤患者意识清楚,生命体征稳定；⑥患者本人或法定监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有严重的听力或视力问题,会对认知康复训练和评估产生影响者；②有精神障碍不能配合者；③合并肝、心、肾、肺或造血系统等严重原发疾病的患者。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 观察组治疗 在常规治疗的基础上给予针刺结合认知康复训练。干预时间为1次/d,60min/次(先进行针刺治疗30min后,再接受认知康复训练30min),5天/周,持续12周。

常规治疗：参照2010年《中国脑血管病防治指南》中关于内科治疗的方案进行常规内科治疗,具体治疗措施：包括针对脑卒中病因的处理,控制血压、血糖及血脂,脑卒中后抗血小板聚集及抗凝治疗等。同时,嘱受试者限制茶或咖啡的摄入,定时排尿,注意清洁会阴部及护理皮肤,以免发生压疮及局部皮肤感染。

针刺治疗：患者取坐位,常规消毒后,采用一次性针灸针(0.25 mm×25 mm,中国苏州医疗用品有限公司,批号421326)针刺神庭、百会、双侧本神,得气后留针30 min；并连接两对电针(电针治疗仪型号：SDZ-V,中国苏州医疗用品有限公司生产,批号：2270611),第一对：神庭、百会穴；第二对：双侧本神穴。选择连续波、疏密波各15min,频率为5 Hz。

认知康复训练：在针刺干预结束后,对受试者进行认知康复训练,认知康复训练的项目主要包括注意障碍项目、知觉障碍项目、记忆障碍项目、定向障碍项目、思维动作障碍项目等,每次训练30min。

2.1.2 对照组治疗 在常规治疗的基础上给予认知康复训练。干预时间为1次/d,30min/次,5d/周,持续12周。常规治疗和认知康复训练同观察组。

2.2 观察指标

2.2.1 基线指标 ①一般项目：姓名、住址、联系电话、性别(男/女)、年龄(岁)、职业、教育水平、婚况等；②病程；③结局指标的干预前检测。

2.2.2 结局指标 ①蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表：这是目前临床应用最广泛的认知筛查工具,包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间机能、抽象思维、计算和定向力[14]；②功能独立性评估(Functional Independence Measure,FIM)量表：主要用于评估患者日常生活是否独立及独立的程度。FIM评估共18项,包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流、社会认知等。分数越高表示功能独立性越好[15]。

2.2.3 安全性指标 记录研究过程中出现的不良事件,同时分析其原因,评价指标主要是考察每组不良事件的发生率。不良事件发生率的计算公式：不良事件发生率(%)＝(不良事件例数/本组总例数)×100%。

2.3 统计分析

采用SPSS20.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用双侧t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 认知功能评估

组内比较结果显示,治疗后观察组和对照组MoCA评分较治疗前分别提高4.77±1.75、2.84±1.32,差异有统计学意义(P值分别为0.032、0.043)。组间比较结果显示,两组治疗后差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后MoCA评估结果比较 (±s)

表2 治疗前后MoCA评估结果比较 (±s)

注：与对照组治疗后比较,∗P＜0.05。

组别 例数(n) 治疗前 治疗后 差值 t P观察组 40 15.48±5.32 20.01±4.98 4.77±1.75∗ 2.364 0.032对照组 38 15.26±6.03 18.42±3.87 2.84±1.32 1.984 0.043

3.2 功能独立性评估

组内比较,结果治疗后观察组和对照组FIM评分较治疗前分别提高25.93±2.83、20.48±3.04,差异有统计学意义(P值分别为0.016、0.039)。组间比较结果显示,两组治疗后差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 治疗前后FIM评估结果比较 (±s)

表3 治疗前后FIM评估结果比较 (±s)

注：与对照组治疗后比较,∗P＜0.05。

组别 例数(n) 治疗前 治疗后 差值 t P观察组 40 61.23±6.64 88.72±5.36 25.93±2.83∗ 3.210 0.016对照组 38 60.95±5.87 81.64±6.74 20.48±3.04 2.037 0.039

4 不良事件统计

在整个研究过程中,观察组有3名受试者在治疗过程中出现皮下血肿,无特殊处理后自行消退。

5 讨论

脑卒中患者常患有多种神经系统疾病,包括认知障碍、视觉障碍和运动障碍。卒中后认知障碍是一种常见的临床症状,与死亡率增加和生活质量下降有关[16,17]。由于脑卒中后认知功能障碍的复杂性,临床上对脑卒中后认知康复的有效治疗手段仍显不足。在本研究中,我们提出了针刺和认知康复训练相结合的治疗方案,经过3个月的治疗,我们发现观察组和对照组受试者的认知功能均有不同程度的改善。相比于单纯接受认知康复训练,针刺结合认知康复训练更有利于提高受试者MoCA量表及FIM量表评分。

先前的研究表明炎症性改变是缺血性卒中的重要发病机制,同时也是影响预后的关键因素。抑制炎症性改变不仅可以减少脑梗塞面积,而且可以改善神经功能障碍表现。动物实验表明针刺治疗能有效降低促炎细胞因子白细胞介素-1β表达水平,促进记忆功能的改善[18]。针刺治疗基于中医整体观及辨证取穴理论,注重从整体调节患者的认知功能,是中医康复的核心组成部分。根据美国国立卫生研究院共识小组的报道,目前康复训练仍然是治疗各种疾病的一种有效且普遍的医疗方式[19]。在取穴上,本研究选取神庭、百会、双侧本神穴。神庭穴位于头部前正中线上,头针的安神区也囊括此穴,对神经系统方面疾病的调节起到重要作用。百会穴能平衡阴阳,经脉之气与各阴阳脉络相互通达,阳中藏阴。脑卒中患者病位在脑,脑为元神之府,督脉巡行经于脑部,神庭、百会穴作为督脉上的头部要穴,对机体功能的调节和脑部气血的疏通都有非常重要的作用。本神穴为足少阳、阳维脉交会穴,具有祛风定惊、安神止痛的作用。神庭、百会和本神穴位于额、顶叶的投射区,此脑区与人的高级思维、记忆密切相关,研究发现,针刺可引起神经和骨膜效应,发挥脑保护作用,从而改善患者的认知及记忆功能[20]。

认知训练是指通过一系列系统、有针对性的治疗措施,对不同认知纬度(如注意力、执行功能、定向力、记忆功能等)的认知功能下降进行治疗[21]。有研究探讨了神经反馈和计算机辅助认知康复训练对脑卒中患者认知功能和日常生活能力的影响,结果表明,这两种干预措施都能有效改善脑卒中患者的认知功能和日常生活能力[22]。另外系统综述表明针对特定认知领域的认知训练对改善脑卒中患者认知功能具有一定的作用[23]。

综上所述,相比于针刺治疗注重整体调节,认知康复训练更是针对受损的认知领域进行调整。从本研究结果上看,针刺结合认知康复训练较单纯认知康复训练更有利于提高受试者的认知功能及功能独立性评分,显示了较好的临床疗效。