早期康复治疗对卒中并发肺部感染患者的疗效及风险研究*

陈芬芬,江莹莹,邓启龙,樊留博,王丹丹

[台州恩泽医疗中心(集团)台州医院康复科，浙江台州 317000]

2016年世界卫生组织宣布全球5 690万死亡病例的死亡病因统计分析结果，其中卒中排名第2位[1]。卒中住院患者常并发医院感染，根据既往研究结果，老年急性卒中患者合并肺部感染的发生率为15.0%[2]。肺部感染等医院感染可致卒中住院患者的住院时间延长，诊疗风险增加，严重者甚至导致卒中患者死亡。近年国内外研究均发现，老年急性卒中患者医院感染病原菌为多重耐药菌的概率不断提高，治疗棘手[3]。本研究针对卒中并发肺部感染患者进行康复治疗得到一些收益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2018年6月本院康复病房82例卒中并发肺部感染患者为研究对象。纳入标准：(1)符合卒中诊断标准，且神志清醒，卒中的诊断标准参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》[4]；(2)符合肺部感染诊断标准，且临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)为7～9分，肺部感染诊断标准综合参考《医院感染预防与控制实用指南(第二版)》[5]《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]；(3)充分了解并认可研究方案，能够遵嘱完成治疗周期，并签署知情同意书；(4)年龄16～72岁；(5)病程小于或等于3个月，生命体征平稳。排除标准：(1)脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变者；(2)肺部感染严重，CPIS≥10分；(3)恶性肿瘤及精神病患者；(4)合并主要脏器实质性损伤及功能障碍，生命体征不稳定，短期内无法恢复者；(5)妊娠状态；(6)不能完成治疗周期及不签署知情同意书者。所有患者中男48例，女34例，年龄58～72岁，卒中病程10～66 d。所有患者在临床表现的基础上结合CT、磁共振(MRI)、血常规、C反应蛋白(CRP)等检查明确诊断。所有患者根据接受治疗方式的不同分为药物组(对照组)和药物+康复治疗组(观察组)，两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组：经验用药或根据药敏试验选择敏感抗菌药物抗感染治疗，雾化吸入、化痰、止咳等对症治疗，卒中、高血压、糖尿病等疾病常规药物治疗，吸氧、定期翻身、拍背，必要时辅助吸痰等常规护理。

观察组：在对照组治疗方法的基础上加用康复治疗，康复治疗参考原国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材《康复医学》[7]，制订如下方案。(1)腹式呼吸训练：放松训练，缩唇呼吸训练，暗示呼吸训练，缓慢呼吸训练。12次/分钟，如此反复训练，每日训练30 min。(2)排痰训练：体位引流，胸部叩击、震颤，咳嗽训练，超声雾化，每日1次。(3)呼吸肌训练：腹肌训练，每次练习5 min；吹气球，每次训练5 min；吹瓶，每次训练5 min。若运动出现轻度气急、气促则终止本次训练。(4)运动训练：自行车下肢训练，每周5次，每次30 min；手摇车上肢训练，每周5次，每次30 min，速度50 r/min。若运动出现轻度气急、气促则终止本次训练。

CPIS≤6分时，停用抗菌药物治疗。康复治疗每日1次，每日训练约2 h，5次/周，10次1个疗程，共治疗2个疗程。

1.2.2疗效评价量表 (1)美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)。(2)卒中患者专用生活质量量表(the stroke-specific quality of life，SS-QOL)。(3)CPIS，其中氧合指数以指脉氧仪所测无名指的氧饱和度数据为评价依据[8]，SpO2<94%记2分，≥94%记0分，其他评价方法同。

1.2.3抗菌药物使用不良反应事件 (1)肺部感染恶化，出现呼吸衰竭、脓毒血症等严重并发症；(2)骨折、外伤等康复意外；(3)治疗时感染；(4)由康复治疗诱发的心力衰竭、消化道大出血、癫痫及其他重要脏器严重并发症。治疗期间严密监测患者各项情况，若患者出现上述事件，及时给予积极治疗并自动退出研究。

2 结果

2.1两组疗效比较 治疗后两组NIHSS评分比治疗前降低，SS-QOL评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组比较，观察组NIHSS评分更低，SS-QOL评分更高，抗菌药物使用时间缩短(P<0.01)，见表2。

表2 两组疗效比较

a：P<0.01，与同组治疗前比较；b：P<0.01，与对照组治疗后比较；-：无数据

2.2两组抗菌药物使用不良反应事件比较 两组治疗过程中及治疗结束后均未发生抗菌药物使用不良事件。

3 讨论

多数卒中患者死亡的原因并非卒中本身，而是死于并发症，其中，肺部感染是卒中患者最常见且最严重的并发症，对患者的恢复造成严重影响[2]。研究发现，卒中并发肺部感染患者中的病原菌呈高比例多重耐药，其中主要致病菌为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌和真菌等[9]。革兰阴性菌生长繁殖快、毒性强[10]，对头孢曲松、左氧氟沙星、庆大霉素等有较高耐药率，对万古霉素、美罗培南等相对敏感，由于细菌培养与药敏结果耗时长，临床抗菌药物应用多以经验性用药为主[11]。对于接受过侵入性操作，咳嗽、吞咽反射减弱，长期鼻饲、卧床等患者，肺部感染常反复发作，复发率高，增加了抗菌药物使用风险[10]。卒中并发肺部感染患者除了常规应用敏感抗菌药物治疗外，康复治疗是不可缺少的一个关键环节。研究发现，康复治疗对改善患者意识状态，增加咳嗽、吞咽反射敏感性，缩减气管切开患者堵管、封管周期，调节抑郁、焦虑等心理障碍状态，提高患者心肺、肢体功能等具有重要作用[11]。笔者发现，对于卒中并发肺部感染患者，康复治疗能显著减少抗菌药物使用时间，改善患者卒中后状态，提高生活质量。

卒中患者长期卧床后，两侧躯干肌肉均有不同程度萎缩，极大地影响了肺通气功能，导致运动耐力降低[12]，并发肺部感染后，肺功能进一步减弱。呼吸训练是一种生物反馈方法，通过调整患者的呼吸频率、深度、呼气/吸气时间比、胸式呼吸/腹式呼吸比等，帮助患者建立特定的呼吸模式，起到强化呼吸肌肉，纠正坏的呼吸习惯(如潮式呼吸、嘴呼吸),减少对药物的依赖等多重作用，进而改善肺功能，调节人体自主神经功能，预防和治疗各种身心疾病，呼吸训练还可帮助血氧饱和度低的患者恢复正常的血氧饱和度水平[13]，缓解喘息、呼吸困难等不适症状[14]。呼吸频率在呼吸训练中起到非常重要的作用，正常人一般15～25次/分钟。有研究发现，低频率(4～12次/分钟)可以有效调节身心健康问题[15-16]，与本研究结果相互印证。本研究采用的腹式呼吸针对性锻炼腹肌和膈肌的收缩能力，缩唇呼吸可避免气道过早萎缩、增加气道压力，从而有利于残气的排出，提高腹肌的活动，避免腹肌的过度疲劳，通过系列的呼吸训练，不但有助于提高潮气量还能降低无效腔，提高肺泡通气量，从而改善肺功能[17-18]。康复治疗可以改善运动功能，促进肢体功能恢复，提高患者的生活自理能力，改善患者的生活质量[19-20]，这些效果在本研究中得到了进一步验证。

卒中患者并发肺部感染具有较高的死亡风险，治疗不当可导致多种并发症。本研究发现，CPIS为7～9分的患者开展早期康复治疗安全有效，不仅能显著提升患者的呼吸功能和日常生活能力，还有助于减少抗菌药物的使用时间，且无不良事件发生，提示尽早开展康复治疗是可行、有益的。但限于病房条件，本研究中将指脉氧仪数据作为CPIS中氧合指数的替代指标为经验做法，尚存在一定争议。且本研究中药物使用存在一定的个体差异，本课题组将在后续研究中加大样本量，完善康复及药物治疗方案和评价指标，改进统计分析方法，开展更深入的研究。