经尿道前列腺等离子剜除术治疗高龄高危前列腺增生的疗效研究

程洪林，程宗勇，郭 闯，李旭明，李 锋，张 力，王清松，唐永永

(重庆市长寿区人民医院泌尿外科 401220)

良性前列腺增生是泌尿外科常见疾病，多发于老年人群，主要临床表现为尿频、排尿困难、尿潴留等[1]，严重者反复发生泌尿道感染、血尿、膀胱结石，甚至出现肾功能不全、肾衰竭[2]。目前前列腺增生的发病机制尚不明确，吸烟、酗酒、肥胖等不良生活习惯均为高危因素[3]。年龄在75岁以上，伴有心、脑、肺、肝等1种以上重要脏器疾病的良性前列腺增生症患者在临床上称为高龄高危前列腺增生患者[4]。目前前列腺增生的主要治疗方式是手术治疗[5]。本研究以本院泌尿外科已经施行的经尿道前列腺等离子剜除术治疗的高龄高危前列腺增生78例患者为研究对象，回顾分析其治疗效果及相关并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院泌尿外科2013年8月至2016年12月接受经尿道前列腺等离子剜除术治疗的高龄高危前列腺增生的78例患者，年龄75～95岁，平均(83.2±12.6)岁，>90岁者5例，病程6～23年，平均(9.3±4.1)年。所有患者均表现为不同程度的尿频、排尿困难，Ⅰ度前列腺增生15例，Ⅱ度前列腺增生17例，Ⅲ度前列腺增生46例，其中合并尿路感染3例，合并血尿2例，合并膀胱结石1列，合并尿潴留5例，并发上尿路扩张积水及肾功能不全3例，慢性肾衰竭2例，合并腹股沟疝2例。其中原发性高血压病38例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，慢性心力衰竭7例，心律失常3例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病25例，脑血管意外后遗症2例，肝功能不全1例，其中26例患两种或两种以上疾病。

1.2方法

1.2.1术前准备 围术期有5例患者长期口服阿司匹林等，术前停药1周以上。糖尿病患者术前空腹血糖控制在8 mmol/L、餐后控制在10 mmol/L。高血压病患者血压控制在140～160/90～100 mm Hg。慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭者术前给予抗感染、止咳祛痰和改善肺通气等治疗。尿潴留合并肾功能不全者先留置尿管，等待肾功能恢复后再手术。所有患者均作直肠指检，均完成血常规、尿常规、尿培养、凝血、肝肾功能、电解质、血糖、心肌损伤标记物、B型利钠肽(BNP)、感染性疾病筛查、前列腺特异性抗原(PSA)，以及心电图、胸片、肺功能、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超等检查。术前常规行尿动力学检查。

1.2.2手术方式 采用硬膜外阻滞麻醉，手术设备为英国司迈等离子体双极电切系统及影像系统,切割功率和电凝功率分别为160 W和100 W。灌注等渗冲洗液。取截石体位，经尿道进入电切镜,确认精阜、膀胱颈口、输尿管开口等重要标志，观察膀胱内有无憩室、肿瘤、结石等。首先以点切法在精阜近端5点至7点的位置处由浅入深逐渐切开尿道黏膜至接近前列腺外科包膜处，于增生腺体和前列腺外科包膜之间的间隙内，用电切镜镜鞘的喙状前端紧贴增生腺体组织，沿前列腺外科包膜逆推剥离至膀胱颈口处，再快速切除已经剥离的腺体组织。前列腺顶叶11点至1点联合部分直接行等离子电切。增生腺体的左侧叶和右侧叶，以同样的剜除方法分别切除。最后逐一修整前列腺尖部的残留组织至精阜远端平面。冲出腺体碎屑组织送病检，彻底止血。留置20F三腔气囊导尿管，膀胱持续冲洗1～2 d，术后7 d拔出尿管。

2 结果

2.1治疗前后各指标比较 78例患者全部顺利完成经尿道前列腺等离子剜除术，术前泌尿系彩超测定前列腺平均体积(48.5±23.6)mL，平均手术时间(65.2±5.9)min，平均出血量(82.0±7.6)mL，平均住院时间(16.7±1.6)d。术后随访6个月，下尿路症状较治疗前明显改善，国际前列腺症状评分、生活质量评分、残余尿量较术前降低，最大尿流率较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 78例患者术前、术后6个月各项治疗指标比较

2.2术后病理及并发症发生情况 术后病理检查证实均为良性前列腺增生。术后无电切综合征发生，术后膀胱痉挛8例(10.26%)，急性附睾炎3例(3.85%)，暂时性尿失禁2例(2.56%)，膀胱颈挛缩1例(1.28%)。

3 讨论

前列腺增生是因前列腺实质增生肥大而引起的一种疾病，其发病率高达 43.68%[6]。经尿道前列腺电切手术是前列腺增生外科治疗的金标准[7]，但该手术方法仍存在局限性[8]，如手术中容易吸收过多的无盐冲洗液，导致血容量扩张及稀释性低钠血症[9]。而稀释性低钠血症的发生主要与手术时间较长及术中出血较多有关。随着科学技术的不断发展，经尿道前列腺剜除术因其手术时间短、术中出血少而成为治疗高危良性前列腺增生的重要方法，大大提高了手术的安全性[10]。经尿道等离子双极电切术利用电极激发生理盐水形成等离子体[11]，作用于前列腺组织，发生电汽化及电凝，精准切割前列腺组织；而且产生的温度仅为 40～70 ℃，减少了对周围组织的损伤；手术中使用生理盐水或等渗冲洗液冲洗，基本避免了经尿道电切综合征的发生[12]。研究表明，对于高危超大的前列腺增生患者，经尿道前列腺等离子剜除术是一种治疗效果显著且安全的手术方法[13]。

本研究无前列腺电切综合征、出血、排尿困难及尿道狭窄发生，而术后膀胱痉挛8例(10.26%)，急性附睾炎3例(3.85%)，暂时性尿失禁2例(2.56%)，膀胱颈挛缩1例(1.28%)，提示经尿道前列腺等离子剜除术治疗高危高龄前列腺增生仍有一定的并发症发生，现将以上并发症的发生原因及防治方法总结如下。

膀胱痉挛是前列腺电切术后常见并发症，发生率为40%～100%[14]。表现为突发的、强烈的尿意不能控制，尿道明显烧灼感疼痛及耻骨区疼痛难忍，偶尔伴盆底及下肢肌肉痉挛，痉挛发作时冲洗管受阻，使膀胱内液体反流至冲洗管，或从尿管旁溢出。膀胱痉挛可导致前列腺窝大出血，甚至危及生命。膀胱痉挛使患者产生紧张、焦虑心理，同时还影响术后恢复。发生原因：(1)尿管堵塞；(2)过度牵拉导尿管，尿管气囊压迫及刺激膀胱颈及膀胱三角区，诱发膀胱收缩及出现膀胱痉挛；(3)冲洗液温度过低或过高，刺激膀胱平滑肌，引起膀胱肌肉痉挛。防治措施：(1)保持导尿管通畅；(2)避免过度牵拉尿管，必要时调整导尿管的位置，或抽出尿管气囊内10～15 mL液体，减轻气囊对膀胱三角区及膀胱颈的刺激；(3)冲洗液温度保持在38～40 ℃最为合适。如膀胱痉挛致尿道疼痛，可给予盐酸哌替啶止痛、M受体阻滞剂解痉等治疗。本研究中膀胱痉挛8例(10.26%)，解痉等对症治疗后好转。

前列腺电切术后附睾炎的主要临床表现为突发附睾疼痛及水肿，伴同侧腹股沟及腰部放射痛，查体可发现附睾触痛明显，睾丸、附睾界限不清，伴寒战高热等[15]。前列腺术后附睾炎需及时治疗，否则会导致附睾脓肿形成、睾丸梗死，甚至造成严重后果。急性附睾炎主要由致病菌通过射精管逆行侵入附睾引起，尿道内器械操作、留置尿管、下尿路感染、糖尿病等是重要的诱因。防治措施：(1)术前有感染者，应积极抗感染治疗；(2)术后要注意尿道外口清洁，及早拔除尿管，以防附睾炎的发生。发生附睾炎后，及时给予敏感抗菌药物抗感染、地塞米松消肿等治疗，以及局部理疗等[16]。本研究术后发生急性附睾炎3例(3.85%)，抗感染治疗后好转。

尿失禁是前列腺电切术后常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。尿失禁分为短暂性尿失禁及永久性尿失禁，短暂性尿失禁大多数于术后3～6个月内恢复，个别患者会发展为永久性尿失禁。发生原因：(1)不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低；(2)前列腺体积过大或过小；(3)手术中损伤尿道外括约肌致其功能失调；(4)手术后前列腺腺体组织残留诱发膀胱颈口梗阻亦可诱发尿失禁。防治措施：(1)术前常规对患者进行尿动力学检查，不稳定膀胱患者嘱其行盆底肌功能训练；(2)对大体积的前列腺增生，术中以精阜为界，超出精阜的则选择在包膜中用剜除切割法进行手术，以保证完全切除前列腺增生的腺体；(3)体积小的前列腺增生，因纤维化等因素，解剖层次不清，故这类前列腺增生不宜强行剜除剥离，否则会增加损伤尿道外括约肌的危险[17]；(4)前列腺尖部切除时，尖部的尿道黏膜切勿过度修整，且切割时调低切割功率，电切功率可为100 W，电凝可为60 W，避免热辐射及热灼伤对尿道外括约肌的损伤；(5)术后创面修整平滑及冲洗干净腺体组织；(6)发生尿失禁后，鼓励患者树立治病信心，调动患者的主观能动性，积极配合医生的治疗，如进行盆底肌训练等治疗。本研究术后发生暂时性尿失禁2例(2.56%)，经盆底肌训练1个月后完全好转。

膀胱颈挛缩多在术后1～3个月内出现，研究显示其术后发生率约为2.4%，临床症状与前列腺增生症状类似。膀胱镜检查可发现膀胱颈组织弹性差、苍白、硬化，膀胱颈后唇明显抬高，出现环状狭窄，严重者膀胱颈口呈针尖样改变，至无法见到开口。发生原因：(1)合并慢性前列腺炎症或自身为瘢痕体质；(2)术中前列腺腺体组织残留；(3)导尿管牵引过度，留置导尿管时间过长；(4)小体积的前列腺增生(<30 mL)。防治措施：(1)术前充分治疗前列腺炎症；(2)术中切除增生前列腺至外科包膜，尽量避免残留腺体；(3)术后尽量缩短尿管牵引时间(<6 h)及留置尿管时间；(4)对于小的前列腺增生，可行膀胱颈环形纤维切开术，以防术后膀胱颈挛缩发生。膀胱颈挛缩应该早期行经尿道电切充分切除膀胱颈瘢痕至黄色脂肪组织出现，同时切除残留前列腺腺体组织，彻底切断膀胱颈部环状纤维瘢痕组织。本研究术后发生膀胱颈挛缩1例(1.28%)，经尿道电切治疗后好转。

综上所述，经尿道前列腺等离子剜除术治疗高龄高危前列腺增生效果好、安全性高，值得临床应用与推广，同时应采取相应措施防止并发症的发生。