类风湿关节炎全膝关节置换术中保留髌下脂肪垫的临床研究

李龙杰，张 磊，张海森，靳胜利，刘 畅

(河北省沧州市中心医院运动医学科 061001)

髌下脂肪垫是位于髌韧带后方与胫骨髁前上缘之间楔形脂肪团块组织，其具有丰富的神经及毛细血管网，并且能起到缓解膝关节的应力撞击的作用[1]。近年来虽然对髌下脂肪垫的研究逐渐深入，但国内外对于膝关节置换术中脂肪垫处理报道很少，且仅限于骨性关节炎患者。本文通过临床回顾性研究，在类风湿关节置换术中，保留或切除髌下脂肪垫术后患者膝前区疼痛、髌骨高度、膝关节活动度、膝关节功能评分等相关情况进行对比研究，以期对类风湿关节炎全膝关节置换术中脂肪垫处理策略有一定的指导性作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年9月至2016年9月本院获得随访的38例类风湿关节炎患者，治疗方式均为全膝关节置换手术。纳入标准：(1)根据中华医学会风湿病协会明确诊断患有类风湿关节炎者[2]；(2)术前、术后有完整临床及随访资料者；(3)排除其他感染性及肿瘤性疾病者；(4)所有患者均为首次全膝关节置换术。所有患者中行髌下脂肪垫保留术(保留组)18例，其中男6例，女12例，平均年龄(56.23±11.56)岁，平均BMI(23.74±3.87)kg/m2，术前平均病程(6.3±4.0)年。行髌下脂肪垫切除术(切除组)20例，其中男4例，女16例，平均年龄(54.23±9.36)岁，BMI(22.34±5.90)kg/m2，术前平均病程(8.2±3.5)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 麻醉生效后，患者采用仰卧位，于大腿近端充气上止血带[3]，取膝关节前正中约10 cm切口，切开皮肤、皮下组织，沿髌骨内侧缘切开关节囊，用髌骨拉钩暴露关节腔，切除炎性增生滑膜、半月板及交叉韧带。保留组小心切除髌下脂肪垫表面肥厚增生滑膜，尽量完整保留髌下脂肪垫，避免损伤髌下脂肪垫内部血运；切除组将髌下滑膜及髌下脂肪垫完整切除。术中给予精确定位，确定截骨平面，纠正下肢力线，松解挛缩的软组织，注意膝关节伸屈位内外侧软组织平衡，选择合适大小的假体，骨水泥固定。所有患者均未行髌骨置换，给予髌骨成形术，骨咬子及摆锯去除髌骨周围增生骨质，电刀给予髌骨周围去神经化。脉冲冲洗关节腔及创面，留置引流管，逐层缝合关节囊、皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎。

1.2.2术后处理 所有患者应用低分子肝素抗凝，艾瑞昔布、氟比洛芬酯镇痛。术后进行股四头肌主动等长收缩及踝泵功能锻炼，应用持续被动运动(CMP)进行被动膝关节功能锻炼。术后第2天视患者情况逐步下床活动，配合冰敷进行功能锻炼。

1.2.3临床随访评价指标 (1)按照美国特种外科医院膝关节(HSS)评分系统进行膝关节功能评分；(2)记录术前及随访时膝关节活动范围(ROM)，并进行比较；(3)美国西部Ontario和McMaster大学骨关节指数(WOMAC)评分系统进行评定患者满意情况；(4)采用Insall-Salvati法[4]测量术后1周及最终随访时膝关节髌骨高度。在膝关节30°侧位片测量髌骨下极到胫骨结节的距离，即为髌腱长度。髌骨对角线长度，即为髌骨长度。通过Insall-Salvati比值法计算髌骨高度=髌腱长度/髌骨长度;(5)X线片评价假体松动情况。

2 结果

2.1随访结果 获得完整随访病例38例，其中保留组18例，切除组20例，两组平均随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。到最终随访时，两组均无假体松动，无大于2 mm进行性改变透亮线的病例。但过程中1例患者术后伤口出现浅表伤口感染，经清创换药后治愈，1例患者出现下肢静脉血栓，经治疗后顺利出院。

2.2两组患者膝关节HSS、WOMAC评分比较 两组HSS、WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组最后随访的WOMAC评分与术前比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组随访时间、HSS评分、WOMAC评分比较

a:P<0.05，与术前比较

2.3两组ROM、髌骨高度、髌腱长度比较 保留组3例(16.7%)、切除组4例(20.0%)出现膝前疼痛不适症状。两组术前及最后随访ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1周髌骨高度及髌腱长度比较，差异无统计学差异(P>0.05)，而最后随访时两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组ROM、髌骨高度、髌腱长度比较

3 讨论

全膝关节置换是治疗晚期类风湿关节炎的有效手段。鉴于类风湿关节炎滑膜病变的特点及术中的充分显露，大多数医生最开始就将髌下脂肪垫及滑膜完整切除。但近年来对髌下脂肪垫的研究发现髌下脂肪垫切除术后患者膝前疼痛不适、髌股关节压力增高、股四头肌力弱等低位髌骨现象越发突出，因此髌下脂肪垫术中如何处理引起了热议[5]。

大量研究表明，髌下脂肪垫内有丰富的毛细血管网，能够向髌骨下极、髌韧带、脂肪垫表面及滑膜提供血液，起到缓解膝关节机械撞击及促进滑液均匀分布的作用[6]。此外髌下脂肪垫有大量的脂肪干细胞、成纤维细胞，这些细胞能够分泌瘦素、脂联素及其他生长因子，具有抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1等炎性因子分泌的作用，在减轻关节疼痛与软骨破坏中起到了重要作用[7]。然而也有研究报道髌下脂肪垫是疼痛的来源之一，它对滑膜及滑囊组织有高度敏感性，且是IL-6的重要来源库，在类风湿关节炎患者血清分析发现IL-6表达上调现象[8]。另外髌下脂肪垫中神经肽P物质的释放也是膝前痛的重要原因，P物质可以刺激血管扩张、纤维蛋白渗出、白细胞炎性渗出，同时还增强机体对痛觉信号敏感性。在膝关节置换术中，手术的创伤更刺激P物质的释放，导致术后膝前痛症状的加重；随着手术创伤引发的髌下脂肪垫炎性水肿消退后，膝关节疼痛也逐渐减轻，这解释了脂肪垫保留组膝前痛的原因。而脂肪垫切除组中，广泛的纤维组织瘢痕增生及神经瘤的出现可能是长期膝前疼痛的重要原因[9]。

目前国内外大部分的文献都是针对骨性关节炎术中髌下脂肪垫处理的研究。许多学者都基本认同骨性关节炎髌下脂肪垫的切除对术后膝前痛及膝关节功能带来不利影响[10-13]。而类风湿关节炎本身就是免疫学分子机制不明的一种病理类型，究竟髌下脂肪垫及脂肪垫滑膜在膝前疼痛中扮演的什么角色不甚明了[1]，本研究也仅仅停留于观察分析的层面。在类风湿膝关节炎置换术后，膝关节疼痛的原因很多，这其中包括假体旋转对线不良、假体位置不当、感染等。本研究主要探讨两方面的因素：(1)膝关节髌韧带挛缩瘢痕化，髌股关节接触位置改变，髌股关节压力的增高。(2)髌骨周围炎性反应存在，特别是类风湿膝关节炎性滑膜的侵蚀刺激[14]。基于这两点本课题组认为对髌下脂肪垫在充分保护的前提下进行炎性滑膜的清理，不仅可以降低类风湿滑膜的炎性侵蚀，也降低了低位髌骨综合征的发生。因此笔者建议在全膝关节置换术中应保护髌下脂肪垫，术后将髌下脂肪垫原位缝合，这样也为膝关节抗感染提供了又一生理屏障。

膝关节置换术后低位髌骨并发症的发生会导致髌股关节压力增高，带来假体磨损、膝前区疼痛、膝关节活动受限等一系列问题的发生[1,15-16]。本研究发现髌下脂肪垫保留患者膝前疼痛、膝关节活动受限、股四头肌肌力减弱情况减少，这与TANAKA等[17]结论相似。在TANAKA等[17]对类风湿膝关节置换的研究中发现髌下脂肪垫切除组髌腱挛缩程度高于保留组，髌腱的瘢痕挛缩直接影响了髌股关节压力，影响了膝关节活动度。LEMON等[18]对人工全膝关节置换术术后3年髌下脂肪垫切除组进行前瞻性对照研究，发现4.9%的患者发生了明显的短缩，而保留组髌腱长度无明显改变，其认为切除组中髌腱周围组织瘢痕和挛缩的形成可能是髌腱短缩的重要原因。此外，也有学者认为髌下脂肪垫的切除导致脂肪源性干细胞减少，髌韧带的修复平衡中断，这可能是髌腱短缩的另外一种解释。本研究最后随访两组髌腱均有不同程度短缩情况发生,髌下脂肪垫保留患者最后随访髌腱长度为(35.49±1.52)mm，髌下脂肪垫切除患者为(32.19±1.78)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，因此术中髌下脂肪垫的切除还需慎重考虑。

综上所述,在类风湿膝关节炎置换中，髌下脂肪垫有着自身独特的生理功能，对类风湿膝关节炎的发生、发展有着双重作用,术中对于髌下脂肪垫及其滑膜处理应区别对待[14,19]。