思维导图结合CBL在血尿评估教学的应用研究*

张 军，唐茂芝，张湖海，潘乾广，申兵冰，蒲友敏，梅 玫，赵洪雯

(陆军军医大学第一附属医院肾内科，重庆 400038)

思维导图又叫心智导图，其特点为从中心发散出知识结构，把注意的焦点清晰地集中在中央图形上，主题的主干作为分支使用线条、符号、词汇和图像从中央向四周放射，遵循一套简单、基本、自然的规则，同时利用大脑阅读、记忆和思考的规律，并对思维过程进行导向和记录[1]，因信息具有发散性、非线性结构化[2-3]和整体性的特点，使其可视化，便于信息的加工，运用图像与文字相结合，把各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来，并形成清晰的知识脉络[4]，让学习者感受高效记忆方法的效率，提升学习兴趣，学生容易理解和掌握[5]。临床以病例为基础的学习(case-based learning，CBL)教学法则是通过实际案例让学生学会自主解决问题，将理论知识与实际操作结合起来[6],然而CBL整个过程较为繁琐复杂，实施难度大。鉴于此，探索思维导图结合CBL教学模式成了研究热点，本研究以110名临床医学规培生为研究对象，采取思维导图结合CBL教学模式，取得了良好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1-12月本院肾内科规培的110名5年制临床医学本科毕业生，平均年龄(23.35±1.26)岁，其中采取思维导图结合CBL进行教学的53名学生为试验组，采取传统方式进行教学的57名学生为对照组，两组规培时间1个月，所授课内容、课时数、授课教师职称相同，均应用理论知识与临床病例相结合方式对病例进行分析并解决问题，均在规培结束前1 d进行理论考试及教学质量评估。两组对象年龄、性别、入院规培录取时考试成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1传统教学方式 课前温习(基础理论)-课堂式教学(传统板书与PPT授课结合)-课后复习(自学)-考核(试卷)形式进行。对临床典型病例采用“教师-学生”的单向传递灌输方式讲授相关理论知识如疾病的发病病因、机制、诊断方法、鉴别诊断和治疗等逐一进行讲解，规培生根据重点做好相应笔记，把理论与临床病例相结合，对病例进行分析、解决问题。

1.2.2思维导图结合CBL教学方式 教师依据教学内容确定主题，要求学生根据病例资料，查阅病例的相关文献，了解疾病相关理论知识，认为该病最可能的诊断，提出该诊断的依据，该疾病的显著特点，需要进行的鉴别诊断疾病，进一步的诊治措施等。

以“血尿”为例，将其作为思维导图的关键词，因血尿诱因较多、复杂，其中原因包括急慢性肾小球肾炎、泌尿系统炎症、结核、结石、肿瘤、外伤或药物等，甚至泌尿系统临近器官及部分、全身疾病也可引起血尿，使其成为肾内科泌尿系统疾病教学的重点、难点。让学生以“血尿”为中心，思考以下的问题：血尿是真性肉眼血尿还是假性肉眼血尿？怎样判断，标准是什么？是否为镜下血尿？若是，则是真性镜下血尿还是假性镜下血尿？怎样进行区分？是肾小球源性血尿还是非肾小球源性血尿？一旦明确血尿原因及性质后，下一步该怎样处理？如明确血尿来自肾小球疾病，需行肾活检，那么肾活检的适应证、禁忌证是什么？肾活检术前需准备什么？一旦发生肾活检并发症又该如何处理？围绕这一系列问题展开讨论。应用所学的理论知识展开讨论，采用师生互问互答的教学形式进行，互相帮助，取长补短，教师应用思维导图中的线条、符号、词汇和图像从中央向四周放射把引起血尿的相关疾病的各个知识要点串联起来，以清晰的脉络展示给学生，从而达到透过现象(血尿)认识疾病的本质(疾病本身)，让学生容易理解、记忆和掌握知识点。最后由带教教师引导，分析总结归纳，从而共同得出该病例的诊断结论及相关疾病的治疗措施、学习诊治进展，在整个病例讨论过程中，学生始终积极参与贯穿其中，见图1、2。

图1 真假血尿

1.2.3评价指标

1.2.3.1理论考核评价 评估方式主要是对理论知识(客观题30分+简答题、名词解释30分+病例分析40分)进行评估，带教教师按照课堂内容对理论考试考题出题，采用客观题和主观题(简答题、名词解释、病例分析)形式进行，按统一标准进行阅卷，评估学生理论知识的掌握情况及对临床病例的实际处理和综合分析能力。

1.2.3.2教学质量评价 出科前对所有临床规培生的教学效果采用教学质量调查表进行评估，内容包括是否能够激发学生学习兴趣，是否能培养临床思维，是否能理论与实践相结合，是否能达到分析、解决问题及提高学习效果的目的，是否对以后临床工作适应有帮助，以及教学方法的满意度。

2 结果

2.1两组理论考核比较 两组客观题得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组简答+名词解释、病例分析及总成绩高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

图2 血尿性质

表1 两组理论考核比较分)

表2 两组教学质量比较[n(%)]

续表2 两组教学质量比较[n(%)]

2.2两组教学质量比较 本研究共发放调查问卷110份，收回有效问卷106份，有效回收率为96.36%。调查结果显示试验组学习兴趣，临床思维，理论联系实际，提高分析、解决问题能力，提高学习效果，适应以后临床工作及教学方法的满意度均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

思维导图作为一种认知工具，其树状结构式的思考形式除了有数据的累积，更有考虑彼此间分层分类管理的关联性，使储存的数据、管理及应用更有系统性，不仅可以帮助学生提高学习效率，还可作为一种教学策略提高教学效率。因其上述特点，目前已广泛应用于医学实践中，如生物化学、神经病学、中医学等学科中[7-8]，能达到促进学生临床思维建立的目的[9]，从而提高其记忆能力、逻辑思维能力、分析问题和解决问题的能力。

CBL的教学核心是临床病例为先导、问题为基础、学生为主体、教师为主导[10]，实施典型病例的选择和问题的设置是CBL的关键[11-13]，通过思维导图的训练，可以唤醒大脑，提升记忆能力，激发学生对未知知识进行主动探究的兴趣及欲望，达到探究式学习方法的效果[14]，有助于培养医学生的临床思维能力及疾病诊治能力。通过病例讨论，最终由师生共同得出临床诊疗方案，达到促进基础学习和临床实践的联合和转化的目的[15]，从而总结出培养高层次能力学生的教学方法[16]。

思维导图与CBL的有机结合，可对病例诊治思维进行展示和把控，使个性化的讨论系统化，使病例讨论主题灵活而不松散，可使抽象的理论知识具体化、可视化，极大提高学生学习兴趣及主动思考的能力，激发其主动学习知识的欲望，便于知识的记忆和掌握，从而达到教学目的，这也正是规培生依据疾病诊疗原则处理临床问题能力培训的目的之一[17-18]，可使学生获益，因而可作为评价临床教学效果的工具，值得推广。