腹腔镜治疗脾区降结肠肠系膜原发性腹腔妊娠1例报道

李凤英，翟婷婷△，张 扬，杨 华,周 琦

(贵阳中医学院第一附属医院：1.妇科；2.普外科；3.外三科，贵阳 500001)

腹腔妊娠是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内，该病临床表现不典型，容易误诊，现在就2017年11月本院妇科收治的1例脾区降结肠肠系膜处原发性腹腔妊娠患者的诊治情况报道如下。

1 临床资料

患者女，27岁，因“腹痛4 d，伴晕厥”于2017年11月5日以“异位妊娠”入院。患者孕5产2，剖宫产2次，人工流产2次，以室内节育器避孕，平素月经规律，末次月经为2017年10月19日。入院4 d前因下腹坠胀痛，伴恶心、欲呕自行服用消食健脾药治疗，腹痛未见好转，1 d前就诊于当地县医院行妇科B超提示(1)宫内节育器；(2)宫颈纳氏囊；(3)盆腔积液。血常规显示，白细胞计数23.75×109/L，中性粒细胞比率88.74%，淋巴细胞比率9.32%，血红蛋白82 g/L，血细胞比容(Hct)27.60%；肾功能示肌酐149 μmol/L。予吗丁啉2片口服治疗后，腹痛症状加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量为50～100 mL。入院查体：血压77/41 mm Hg。腹部稍膨隆，未见胃肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，黏膜无充血，内见少许暗红色分泌物；宫颈光滑，无举摆痛，子宫前位，正常大小，漂浮，无压痛，双附件区未触及明显异常。急行后穹隆穿刺抽出不凝血约10 mL。入院后急查血常规显示，白细胞计数18.28×109/L、红细胞计数3.05×1012/L、血红蛋白57 g/L、Hct 19.10%、中性粒细胞百分比91.90%、淋巴细胞百分比5.30%、血小板平均体积11.50 fL。血人绒毛膜促性腺激素(HCG)2 496.00 mIU/mL，尿HCG阳性(+)。ABO血型B型，Rh(D)血型阳性。

结合患者病史、实验室检查结果诊断为腹腔异位妊娠，腹腔内出血明确，有手术指征，在充分急诊手术准备下，于全身麻醉下行腹腔镜下异位妊娠病灶清除术+盆腔粘连松解术+取环术。术中见脾区降结肠处一大小约2 cm×2 cm破口(见图1)，有活动性出血，见大量血凝块。盆腔见暗红色积血，量约3 500 mL，吸净后见子宫前位，正常大小，表面光滑，双侧附件外观未见明显异常。术中取出“弓”型环1枚，出血量约5 mL。取脾区降结肠处出血灶和腹腔内积血送病理检查[苏木素-伊红染色(HE)]，提示脾区降结肠处表面物及腹腔内容物病理切片均查见胎盘绒毛，见图2～5。术后第1天血HCG 820.80 mIU/mL，术后第5天血HCG 142.90 mIU/mL，继续治疗7 d后复查血HCG 22.76 mIU/mL，血红蛋白102 g/L，予以出院。

图1 术中腹腔镜下所见病灶

图2 脾区降结肠表面物病理切片图(HE，×10)

图3 脾区降结肠表面物病理切片图(HE，×20)

图4 腹腔内容物病理切片图(HE，×10)

图5 腹腔内容物病理切片图(HE，×20)

2 讨论

腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的一种异位妊娠，发病率为1/25万～1/10万[1]，占异位妊娠的1%[2]，是非腹腔妊娠的其他异位妊娠的7.7倍[3],母体死亡率约5%，胎儿存活率仅为1‰[1]。

腹腔妊娠分为原发性和继发性两类，其中原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜、脾脏等腹腔脏器处，临床诊断困难，容易发生漏诊或误诊，大部分在孕早期因流产、停经、腹痛就诊而被发现为腹腔妊娠[4]。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎从输卵管排入腹腔，附着于腹腔或邻近脏器表面重新种植而形成，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开)破裂后，临床以继发性腹腔妊娠多见[5]。原发性腹腔脏器异位妊娠发病机制尚不明确，考虑可能与输卵管的逆蠕动将受精卵排到腹腔有关[6]，可能为受精卵因输卵管异常逆蠕动排入腹腔，被腹膜吸收，腹膜血管丰富，易于孕囊的着床和生长。原发性腹腔妊娠的诊断标准为:(1)两侧卵巢和输卵管正常，无近期妊娠的证据；(2)无子宫和腹膜间瘘道形成；(3)妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等依据[1]。临床诊断在综合病史、查体、HCG的基础上，主要依赖于超声检查，但超声检查因医师个人经验的不同存在较大的差异性，误诊率较高，超声无法明确诊断时，CT检查能清晰显示异位妊娠部位及出血等并发症[7]，若在条件允许的情况下，术前行磁共振成像(MRI)结合彩色超声血流检查，可以发现盆腹腔粘连严重、与周围脏器关系密切且血流较丰富的病灶，可有助于手术方式的选择及术后管理[8]。及时手术终止妊娠是治疗腹腔妊娠的公认方案[9]，常用的手术术式为开腹手术和腹腔镜手术，也可根据孕周、胎盘附着部位、患者情况和医师经验应用化学药物进行治疗[10]，但不主张采用氨甲蝶呤、米非司酮、米索前列醇等药物疗法作为腹腔妊娠的主要治疗方案，建议仅在滞留胎盘时应用[11]。

原发性腹腔妊娠在破裂出血前是很难发现的，临床即便出现破裂出血、腹痛等症状，也有可能被误诊为其他疾病。大部分腹腔妊娠的患者都有明显内出血症状，甚至出现休克才就诊，考虑紧急手术治疗[12]。本例患者以腹痛、晕厥、恶心欲吐为临床表现就诊，B超提示腹腔积液，且血HCG异常升高，血红蛋白降低，提示腹腔内出血，高度怀疑腹腔妊娠可能，并在普外科的协同下行急诊腹腔镜下异位妊娠病灶清除术+盆腔粘连松解术+取环术。术中见脾区降结肠肠系膜处一大小约2 cm×2 cm破口，有活动性出血，见大量血凝块，其妊娠灶位于脾区降结肠肠系膜处，属原发性腹腔妊娠。本例患者与临床表现为下腹痛、停经及阴道流血的典型腹腔妊娠[13]不符，其腹痛、恶心欲吐与妊娠囊种植于脾区肠系膜处，随着孕囊的增大刺激胃肠有关，这在一定程度上增加了临床诊断的难度，通过手术切除病灶、术后脾区降结肠处表面物和腹腔内容物病理检查见胎盘绒毛，术后血HCG及血红蛋白均恢复至正常出院，证实脾区降结肠肠系膜原发性腹腔妊娠诊断成立。

该病例在入院前B超提示盆腔积液，以腹痛、晕厥，恶心呕吐为临床表现，且平素月经规律，就诊时无阴道流血，在未行血HCG检查前，容易诊断为普外科急腹症，入院后急查血HCG示异常升高，血红蛋白降低，结合患者既往多次人工流产及剖宫产病史，高度怀疑腹腔出血、腹腔妊娠可能，遂行急诊手术证实为腹腔妊娠。从该病例中体会到，对于临床表现不典型异位妊娠，且有多次腹腔手术及人工流产病史者，要高度怀疑腹腔异位妊娠，早期诊断及治疗是救治腹腔妊娠的关键，B超检查及血HCG检测是诊断异位妊娠的主要方法，腹腔妊娠根据其部位可能有不同的临床表现，原发性腹膜妊娠多表现腹痛，腹腔妊娠一经发现，可以多学科联合手术行腹腔镜治疗，该方法创伤小，有利于患者整体机能的康复，是一种行之有效的方法。