团体康复训练联合聚焦解决模式在长期住院慢性精神分裂症患者中的应用

陈 晨, 戴明娣, 冯春霞

(江苏省扬州五台山医院 1. 信息中心; 2. 康复科; 3. 护理部, 江苏 扬州, 225003)

精神分裂症是一种临床常见的重性精神疾病，具有易迁延、高复发及高致残性的特点[1]。江苏省扬州五台山医院康复科是主要对精神障碍患者进行精神康复的场所[2]，长期住院的精神分裂症患者占比超过80%，进入疾病慢性期后，部分患者残留有精神症状，如幻听、思维贫乏、情感淡漠、生活懒散等。相关研究[3-4]证明，药物治疗配合团体康复训练，可以减轻患者的精神残疾程度及促进心理社会功能恢复。聚焦解决模式强调以人的正面方向为焦点，并且寻求最大化地挖掘个体(团体)的力量、优势和能力[5]。近年来，聚焦解决模式已被应用于综合医院慢性病的临床护理[6-9]以及精神病专科干预[10-11]，均取得了较好的临床效果。本研究将团体心理康复训练联合聚焦解决模式应用于长期住院的慢性精神分裂症患者的康复干预中，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2月江苏省扬州五台山医院康复科住院的精神分裂症患者104例，纳入标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》第10版(ICD-10)精神分裂症诊断标准，病程15年以上；②年龄35～65岁；③小学以上文化程度，智力正常；④3个月未调整药物，二级护理，管床医生评估同意其外出参与康复活动；⑤患者知情同意。排除标准：①伴发精神发育迟滞或脑器质性疾病患者；②严重躯体疾病、严重衰退及药物依赖患者。脱落标准：①患者发生病情变化，中断团体心理康复训练超过1个月；②患者出院，或自动退出研究。

根据有无参加持续团体康复训练活动意向分为观察组48例(包括主动参与及劝导后同意参与)和对照组56例(无参与意向)。对照组中因病情发生变化、要求退出及出院患者 4 例，观察组中因病情发生变化、要求退出及出院患者 3例。观察组最终完成研究的患者45例，均为男性，平均年龄(55.69±8.82)岁，平均病程(20.19±9.73)年，平均住院时间(9.48±2.92)年，平均教育年限(6.47±3.55)年，使用的抗精神病药物等效于氯丙嗪剂量，平均当量为(518.12±204.37)mg/d。对照组最终完成研究患者52例，均为男性，平均年龄(54.18±9.32)岁，平均病程(19.22±9.43)年，平均住院时间(9.72±3.17)年，平均教育年限(6.69±3.78)年，使用的抗精神病药物等效于氯丙嗪剂量，平均当量为(519.14±223.45)mg/d。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组实施病房康复模式，包括饮食、盥洗、衣着、个人卫生、个人物品管理等生活技能培训，引导或督促参加病房个体及集体健康教育，组织读书、看报、看电视、打扑克、听音乐、户外散步、体操、棋类及球类等活动。病房定期组织不同形式的活动比赛，年度进行常规评优活动，对成绩好或进步大的患者予以一定奖励，不断强化其积极的行为。

观察组在对照组基础上实施团体康复训练联合聚焦解决模式干预，由康复科护士长牵头，成立团体康复训练整合聚焦解决模式干预小组，由科护士长对小组成员进行相关活动方案的整合以及精神分裂症患者团体活动可能出现的常见问题及解决方法的培训。研究所用团体康复训练联合聚焦解决模式活动方案是在综合借鉴聚焦解决模式相关文献报道的基础上，结合长期住院慢性精神分裂症患者的临床表现、团体康复训练内容及程序设计、患者在活动中的行为表现，提出了问题描述、构建可行性目标、正向引导、给予反馈、评价进步5个操作步骤，现介绍如下。

1.2.1 问题描述： 研究组成员与患者、管床医生、护士作积极沟通及细致的病情观察，查阅患者的诊疗记录，了解存在的主要残留症状、服用药物及有无参加过团体康复训练活动项目(如果参与过，了解其参加活动项目、频率及患者在活动中的表现)。对患者进行分类评估，如对残留幻听症状有一定认知能力的患者而言，询问患者平时幻听症状出现频率、持续时间及症状对自己的影响，了解自己所做的努力；对于幻听症状无认知能力的患者，评估其幻听表现形式及持续时间；对于阴性症状者，了解患者的主要行为表现。2017年1月第1周，完成简明精神病量表(BPRS)[12]和社会功能缺陷筛选量表(SDSS)[12]评定，获得研究干预前基线值。

1.2.2 构建可行性目标： 根据“问题描述”中获取的患者信息，探讨团体康复训练后的可行性目标。近期目标：对残留幻听症状有一定认知的患者而言，幻听出现的频率与持续时间有一定程度地减少，与患者探讨“假如幻听症状减少了，跟现在可能有什么不同？”，有1位患者第2天告知研究人员的答案是“我的幻听症状少了，护士长带我去逛公园、超市的机会就会增多”，有1位患者则回答“吃药会减少”。对于幻听症状无认知能力的患者，护士观察自语或对空漫骂症状有所减少；以阴性症状为主的患者，参加安排团体康复训练活动频次呈增长趋势，与他人交流、互动的机会有所增加。长期目标：团体心理康复训练历时2年后，患者精神症状有一定程度的控制，社会功能衰退延缓或有所改善。

1.2.3 正向引导： 康复科开展康复训练活动包括团体舞动治疗、怀旧治疗、现实导向训练、文化讲堂、手工作业治疗、佳片有约、美术治疗、社交技能训练等。由病房护士长、责任护士及病房康复负责护士结合患者意愿及存在症状，合理安排其参与活动项目及活动频次。每次活动均包括开始、主体、感悟分享和活动总结4个阶段，每次活动时间1.5～2 h。舞动治疗由康复师带教指定舞蹈动作，节奏韵律明快，且活动过程中成员之间可以实现良性互动，能有效增强患者的肢体运动能力、耐力以及注意力，减轻幻听，增加以阴性症状为主患者的始动性。每次活动结束前均鼓励成员进行现场感悟分享，由康复师进行活动总结。初中以上文化水平的患者，建议其书写活动感悟、体会，下次活动前与大家分享。每次活动结束回病房后，责任护士或病房康复负责人员引导患者回忆每次活动所得，如活动过程中有趣的人与事，或遇到的困难及解决方法，对团体康复活动作进一步的深化探讨。

1.2.4 给予反馈： 观察患者在每次参加团体康复活动过程中的表现，对于其参加活动项目有一定积极表现或明确表示有兴趣的项目，给予及时、具体反馈，如“你这次活动中的表现很好”“你的分享对大家很有意义”“我们发现，你参加训练活动后自言自语的时间明显减少了，很好！证明团体训练活动对你是有帮助的”“你最近与病友交流的机会增加了，我相信以后会更多的”。护理人员与患者讨论活动感受，称赞其在活动过程中的变化，并将对其影响较大的项目单独提炼出来，列为每周参加的活动项目，以此增加患者按时参加活动、实现既定目标的可能性。对于症状影响不明显的患者，与患者、管床医生进一步作问题探讨，必要时作药物调整，并寻找可能对其有潜在影响的活动项目。

1.2.5 评价进步： 对于残留幻听症状有认知能力的患者，责任护士和/或研究人员在活动后经常与患者共同评估幻听出现频次与持续时间，对于有明显症状减少倾向的患者强调收获。肯定患者的点滴进步，尤其是阴性症状的患者，患者如期参加活动乃至参加次数逐渐增加、在活动过程中有积极表现，活动结束后在病房内外表现正性情绪、生活自理能力增强或与他人互动增加等积极行为，康复师、护士长及责任护士均可从不同层面予以肯定，如护士长增加带其外出活动机会，对患者的收获进行反复强化，引导患者积极参加团体康复训练活动。

1.3 观察指标

比较2017年1月第1周(干预前)和2018年12月最后1周(干预后)简明精神病评定(BPRS)量表和社会功能缺陷筛选量表评定数值变化情况。BPRS量表是在精神科广泛应用的专业评定量表，由Overall和Gorham于1962年编制，由5个分量表构成，即焦虑忧郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑，其中每个分量表包含3～4个单项，每项采取0～7级评分，得分越高，症状越明显。社会功能缺陷筛选量表：该量表来源于WHO制定试用的功能缺陷评定量表，包含10个单项，为准确反映受试患者住院期间的客观情况，本研究排除了与家庭、职业相关内容，选取社会性退缩、家庭外的社会活动、个人生活自理、对外界的兴趣和关心以及责任心、计划性5个单项进行评价，采用0～3级评分，得分越高，相关功能缺陷越严重。量表评定分别由2名经过专业培训的主治医师以上职称人员进行，入组患者每月底进行量表评定，对两名医师量表评定总分均进行一致性检验，Kappa值为0.79～0.88，符合一致性要求。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后BPRS量表评分比较

干预前2组BPRS量表各维度评分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组BPRS量表各维度评分及总分均降低，且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者干预前后社会功能筛选量表评分比较

干预前2组社会功能筛选量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，对照组社会功能筛选量表各维度评分有所升高，而观察组则均降低，观察组评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组干预前后BPRS量表评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

表2 2组患者干预前后社会功能筛选量表评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

精神分裂症患者应当早期回归社会，交由社区进行精神康复，但在国内仍有部分患者因为各种原因处于长期住院治疗状态，尤其是带有荣军性质的复退军人精神病专科医院，此类患者不在少数[13]。有报道指出，连续住院5年以上的慢性精神分裂症患者，精神残疾严重程度与连续住院时间呈正相关[1]。究其原因，可能与患者处于长期住院疗养、封闭状态，与家人、社会相对隔离，容易产生情感交流缺乏、行为功能退化等方面问题。如何有效地改善此类患者的社会功能、延缓或改善精神衰退，促进慢性精神分裂症患者的精神及社会功能康复，是近年来临床研究的热点课题。抗精神病药物联合团体康复训练对改善精神分裂症患者精神症状及社会功能有明显的积极效果，已被广大医务工作者所认同[14-16]。刘小林等[10]、高小丽[11]将聚焦解决问题模式应用于精神科临床，且取得了预期的效果。笔者通过查阅文献发现，团体康复训练和聚焦解决问题模式，一般干预时间相对偏短，且尚未有关于二者联合应用的研究报道。本研究以康复科患者为研究主体，将团体康复训练与聚焦解决问题模式联合应用，并将干预时间设为两年，旨在探讨更多、更优改善慢性精神分裂症患者社会功能、延缓精神衰退的方法或方案。

精神分裂症患者由于长期住院形成社会剥夺，容易产生情感平淡、意志能力、责任心和计划性减退、集体活动缺乏主动性、社交困难，患者孤僻退缩，对外界兴趣减少，个人生活自理差等不良行为[17]。聚焦解决问题模式是一种新型的护理模式，主要是从患者的心理方面进行干预[18]，研究从针对性的问题描述-构建可行性目标-正向引导-给予反馈-评价进步层层递进，干预步骤明确，各个阶段重点突出，又相互交集、相辅相成，为研究提供了良好的路径支持。正向引导阶段多样性的康复活动训练设计并组织实施，激发了患者更多潜在的心理动力，如舞动治疗，患者在身体旋转、弹跳、前倾后仰等动作中，机体平衡与协调能力得到锻炼。此外，患者通过舞蹈所带来的系列机体活动，体内能量得到合理宣泄与消耗，振奋情绪、提高应激能力，使患者原有的健康能力得以发挥[14]。现实导向训练是一种协助患者处理认知和记忆力衰退问题的技巧，可以协助患者重新学习周围的事物，改善患者响应和处理周围环境的能力，可以提高其生活自理能力和社会适应能力，延缓衰退[19]。团体美术治疗对提升康复期精神分裂症患者的综合认知水平有积极意义[20]。团体康复训练活动范围涉及面广，活动安排密集，每次活动的有序安排，给患者可行性目标的实现打下了坚实的基础。研究人员对患者参与活动时及活动后情绪、行为变化给予及时与具体的反馈，对于其点滴进步作积极肯定，尤其对阴性症状为主患者的针对性引导，均对患者的精神症状控制与心理康复起了积极作用。本研究结果显示，干预后，观察组BPRS量表各维度评分及总分、社会功能筛选量表各维度评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示团体康复训练与聚焦解决问题模式联合应用能有效改善患者精神症状、提高其社会功能。

《精神分裂症防治指南》将社会功能改善作为精神分裂症治疗的最终目标，采用综合康复训练才是解决问题的关键[19]。本研究在慢性精神分裂症患者治疗过程中综合应用抗精神病药物治疗、病房康复训练、团体康复训练、聚焦解决问题模式等干预措施，通过长期、持续干预，可以一定程度上改善患者的精神症状，提高其社会功能，延缓精神衰退。