氯吡格雷引起纯红细胞再生障碍性贫血1例

1 病例简介

患者男性，70岁，因“反复胸痛5年余，胸闷乏力2周余”入院，患者5年余前有反复胸痛，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，3个月前行介入治疗，置入EXCEL支架3枚，术后予阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(150 mg/d)、美托洛尔、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯等药物治疗，氯吡格雷服用2周后减量为75 mg/d。既往体健，无其他基础疾病及药物服用史。入院2周余前患者出现活动后胸闷、乏力。入院查体：心率90次/min，律齐，血压120/80 mmHg，呼吸18次/min，神志清，精神尚可，皮肤黏膜苍白，无黄染，无出血点，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无凹陷性水肿。入院后查血常规示：红细胞(RBC)2.46×1012/L，血红蛋白(Hb)78 g/L，平均红细胞血红蛋白量(MCH)31.7 pg，平均红细胞体积(MCV)91.1 fL，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)348 g/L，白细胞、血小板等均在正常范围内。贫血原因考虑可能为双联抗血小板治疗引起的上消化道出血，给予维持循环血容量、补充红细胞悬液、保护胃黏膜等治疗后症状缓解，复查血常规示Hb 98 g/L。之后Hb进行性下降，2周内从98 g/L降至62 g/L(见图1)。进一步查血清铁67.78 μmol/L，总铁结合力73 μmol/L，转铁蛋白饱和度92.8%，铁蛋白822.58 μg/L，凝血功能、自身免疫抗体、肿瘤标志物、尿常规等均未见异常，多次查粪隐血、粪转铁蛋白阴性。胸部CT示左下肺陈旧灶，双侧胸膜增厚。超声心动图示左房偏大，左室顺应性下降。骨髓细胞学示红系增生重度减低，仅占2%，有核细胞增生尚活跃，粒系增生活跃，占75%，以中、晚幼粒细胞及成熟阶段粒细胞为主，各阶段细胞形态大致正常(见图2A)。结合病史，考虑可能是氯吡格雷引起的继发性纯红细胞再生障碍性贫血(纯红再障)，予补充血容量，停用氯吡格雷，改为替格瑞洛抗血小板聚集，随访2个月，Hb逐渐上升。……