自拟益气活血利水方联合曲美他嗪对扩张型心肌病心力衰竭病人心功能及TNF-α、IL-6、TGF-β水平的影响

扩张型心肌病是指以左心室扩张为特征[1]，并伴有收缩功能减退的一类心肌病，起病缓慢，病人在病情进展后出现心律失常、心力衰竭等临床症状。有报道称，近年来其发病率及死亡率呈逐年升高趋势，随着病情不断进展，病人心功能减弱，其他系统功能也降低，西医尚无特异性治疗措施，主要通过强心、利尿、扩血管、干细胞治疗和手术等方法改善病人心力衰竭症状，提高生活质量[2]。有研究显示，病人心力衰竭的发生可能与免疫功能失调有关[3]。中医学根据病人证候，将其归为“心悸” “胸痹”“饮证”的范畴，是由心肾气虚、血瘀水停所致[4]，故治疗采用益气活血利水法。本研究采用自拟益气活血利水方联合曲美他嗪治疗扩张型心肌病心力衰竭病人，观察其对病人心肌功能和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年1月—2017年10月收治的100例扩张型心肌病心力衰竭病人作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组50例。对照组，男33例，女17例；年龄49～77(61.59±9.70)岁；病程1～7(2.62±1.38)年；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级28例，Ⅳ12例。观察组，男32例，女18例；年龄47～78(62.02±9.88)岁；病程1～6(2.35±1.26)年； NYHA心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级29例，Ⅳ12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《心肌病诊断与治疗建议》[5]制定的扩张型心肌病诊断标准：①具有胸闷、气急、心悸等表现，并可伴有呼吸困难、下肢水肿；②体格检查示：心率升高、心脏扩大，可听见奔马律、第三心音和第四心音；③超声检查示：男性左心室舒张末期内径(LVEDD)>5.5 cm，女性LVEDD>5.0 cm，左室射血分数(LVEF)<45%；④脑钠肽>400 ng/L，磁共振检查可以表现为心脏局限性肥厚。

1.2.2 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[6]辨证为心肾气虚、血瘀水停证。①主症：心悸、气短，动则尤甚；②次症：胸闷、泻下痞块、尿少水肿、腹满纳差、泡沫痰、自汗；③舌质淡或暗红，舌苔薄，脉细数。符合1项主证，2项以上次证以及舌脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准以及中医辨证；②心功能分级在Ⅱ级以上；③病人及家属同意参与本次试验，并签署知情同意书，经我院医学伦理委员会批准。

1.4 排除标准 ①其他病因导致的心脏扩大，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病、缺血性心肌病；②合并其他心肌病，如风湿性心肌病、先天性心脏病等；③急性心力衰竭病人；④合并肝肾功能严重不全；⑤其他病因引起的心力衰竭；⑥有药物过敏史；⑦有精神疾病史；⑧终末期心力衰竭病人。

1.5 方法 所有病人均给予常规治疗，卧床休息，限制水钠摄入及西药标准化治疗，包括贝那普利(上海新亚药业闵行有限公司，生产批号20140523，10 mg)12.5 mg，口服，每日2次；单硝酸异山梨酯(鲁南贝特制药有限公司，生产批号20131021，20 mg)20 mg，每日2次；美托洛尔(珠海经济特区生物化学制药厂，生产批号20130708，25 mg)12.5 mg，口服，每日2次；阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，生产批号20121124，20 mg)20 mg，口服，每日1次。对照组加用曲美他嗪[施维雅(天津)制药有限公司，规格：20 mg]，20 mg，口服，每日3次。观察组在对照组基础上联用自拟益气活血利水方，药物组成：党参15 g，黄芪30 g，泽泻15 g，丹参10 g，红花10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，葶苈子10 g，桂枝6 g，甘草6 g，上方加水500 mL，煎至100 mL，1 剂/日，分早、晚2次口服。4周为1疗程，两组均连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 心肌功能 分别在治疗前后，采用彩色多普勒超声心动仪检查病人LVEF、LVEDD、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)，并测量6 min步行距离(6MWT)。

1.6.2 免疫指标 分别于治疗前后，抽取病人空腹静脉血3 mL，使用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子-β(TGF-β)的含量。操作严格按照试剂盒说明书进行，购于创祥生物科技有限公司。

1.6.3 中医证候评分 在治疗前后对病人心悸、气短、胸闷等10项证候进行评分，分数越高症状越严重[7]。

1.6.4 不良反应 记录不良反应发生情况。

1.7 疗效评价 根据《中医病证诊断疗效标准》[8]评价疗效。①显效：病人心力衰竭症状及体征基本消失，NYHA分级恢复到1级，心功能检查明显改善，中医证候评分减少≥90%。②有效：病人心力衰竭症状及体征有所改善，NYHA分级改善1～2级，心功能检查有所改善，中医证候评分减少≥50%。③无效：病人病情无明显变化，中医证候评分减少<50%。④加重：病人症状及体征加重，NYHA分级心功能加重，中医证候评分升高。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能比较 治疗后，观察组LVEF、6MWT高于对照组，LVEDD、LVESV和LVEDV低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数时间 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESV(mL) LVEDV(mL) 6MWT(m)对照组 50治疗前36.52±2.79207.85±44.42131.21±32.38 4.42±0.87231.25±19.09治疗后41.24±3.181)175.96±34.311)119.36±28.401) 2.65±0.561)315.59±28.621)观察组 50治疗前36.48±2.73205.18±42.56131.59±31.96 4.37±0.91238.37±18.74治疗后44.76±3.591)2)156.32±29.261)2)93.65±24.441)2) 1.73±0.441)2)401.77±37.481)2)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 两组治疗前后免疫指标比较 治疗后，两组TNF-α、IL-6、TGF-β含量均明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别 例数时间TNF-α(mg/L)IL-6(pg/mL)TGF-β(μg/L)对照组 50治疗前11.36±3.19258.76±22.05338.49±25.70治疗后8.14±2.201)204.66±18.241)185.45±14.271)观察组50治疗前11.30±3.23255.68±21.89336.71±25.01治疗后4.76±1.011)2)182.92±14.301)2)133.66±11.391)2)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，观察组中医证候评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组心绞痛疗效比较 观察组总有效率为94.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数治疗前治疗后对照组5018.68±4.319.15±2.161)观察组5018.26±4.365.20±1.351)2)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

表4 两组心绞痛疗效比较

2.5 两组不良反应发生情况比较 对照组不良反应发生率为4.00%，观察组不良反应发生率为10.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。病人经对症处理后均好转。

表5 两组不良反应发生情况比较

3 讨 论

扩张型心肌病是临床常见的心肌病之一，主要特征是左、右心室扩大，并伴有一系列心室功能减退的临床表现[9]。在病情进展后，病人心室肌变薄、心肌细胞坏死，会出现心力衰竭、心律失常等表现，心力衰竭不仅影响病人生活质量，还会威胁病人生命，病死率较高[10]。临床治疗主要以对症治疗，改善病人症状为主，但选择适合的药物促进心脏重塑，逆转心肌病变是研究的热点。曲美他嗪是一类新型长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-AKT)抑制剂，通过抑制3-AKT的活性，抑制了心肌细胞内的脂肪酸氧化代谢，促进糖代谢，使心肌细胞能量代谢途径得到优化[11]，从而保护心肌细胞，提高心肌细胞能量利用，提高心肌收缩力，改善病人心力衰竭症状。

中医学将扩张型心肌病心力衰竭归为“心悸”“胸痹”“饮证”的范畴，早在《黄帝内经》中就有记载：“心胀者，烦心短气，卧不安”。但关于其病因病机认识尚不统一，认为是其本为脾肾阳虚，标为水饮、瘀血、外邪和痰浊。外邪侵犯心肺，引起心悸；加入心阳不足，运化失调，引起心痛、水肿等。辨证为心肾气虚、血瘀水停，故治疗以益气活血利水为主，本次使用自拟方，方中党参有补血生津、补肺益气的功效，现代药理研究显示，其具有增强机体免疫功能，增加心排血量的功能[12]。黄芪是补气的良药，具有益气补中、补气固表的作用。有研究显示，黄芪能够促进心肌细胞的DNA合成，促进心肌的修复[13]。泽泻健脾利水；丹参活血祛瘀，清心除烦；红花活血通经，去瘀止痛；猪苓与茯苓利水渗湿；葶苈子有泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄热逐邪的作用；桂枝温通经脉，助阳化气；最后加入甘草，调和诸药，共奏活血利水、温阳益气的功效。

本研究结果显示，观察组LEVF、6MWT明显高于对照组，LVEDD、LVESV与LVEDV均低于对照组(P<0.05)，与谢培怡等[14]的研究结果相符，说明益气活血利水方能够明显改善病人心肌功能，增加心脏收缩能力。TNF-α、IL-6、TGF-β是常用的免疫指标，有研究发现，心脏变异会引起TNF-α、IL-6、TGF-β的异常升高，其含量与心力衰竭病情密切相关，参与心室重构、心肌坏死等病理过程[15]。本研究发现两组TNF-α、IL-6、TGF-β含量均明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，说明联合用药能够明显降低TNF-α、IL-6、TGF-β含量，从而改善心脏病变。观察组中医证候评分低于对照组(P<0.05)，说明联合用药能改善病人临床表现，提高生活质量。观察组心绞痛有效率为94.00%，高于对照组的80.00%(P<0.05)，说明联用中药益气活血利水方能够提高疗效。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明加用中药益气活血利水方安全可靠，不会造成肝肾损伤。

综上所述，益气活血利水方联合曲美他嗪治疗扩张型心肌病心力衰竭，疗效显著，能够明显改善病人心功能，提高免疫功能，且不会增加用药风险。