直径小于2cm周围型肺结节应用胸腔镜肺段切除术治疗的临床效果观察

丁伟 秦旭东 姚祖仁

(南通市中医院胸外科 江苏 南通 226001）

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，外科手术切除肺癌，是治疗的主要方法，起着决定性作用，肺叶切除合并系统性淋巴结清扫是最常见的肺癌外科手术方式［1-2］。随着医学影像学技术的迅猛发展，很多孤立性肺小结节在常规体检中被发现，这在以往的技术条件下是不能被检查出来的，因此，与以往相比，这种小结节的肺癌患者日益增多。据相关的研究表明，60% 的孤立性肺小结节患者，属于早期肺癌［3］。应用肺段切除术治疗直径小于2cm的早期肺癌的临床疗效与肺叶切除术可能相同且安全［4］。本研究比较全胸腔镜肺叶切除、肺段切除两者的临床疗效以及安全性，为临床早期肺癌患者选择适宜的手术治疗方式提供参考，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2016年6月－2018年6月本院收治的56例周围型肺结节患者作为研究对象，根据手术方式的不同，分为全胸腔镜肺段切除组(肺段切除组)36例、全胸腔镜肺叶切除组(肺叶切除组)20例。患者都是体检时发现肺部有小结节，多数患者无明显的临床症状，小部分患者出现胸部不适、咳痰、咳嗽等临床症状，这种症状没有特异性。肺段切除组男14例，女22例，年龄28～80岁；肺叶切除组男7例，女13例，年龄24～78岁。两组患者一般临床情况差异无统计学意义，具有比较性（P＞0.05）。入选标准：所有患者的肺部病灶直径小于2cm，无其它恶性肿瘤病史，临床诊断为ⅠA期，排除既往有肺内原发癌及放化疗病史患者。本研究经过医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 肺段切除组 术前对所有病例行3D-CTBA检查，应用重建软件重建支气管、肺动脉、肺静脉，了解靶段血管的解剖变异情况，规划手术路线。患者采用全麻双腔气管插管，翻身健侧卧位，垫腋枕，患侧上肢上抬固定。取腋中线第7肋间1.5cm切口，放置切口保护套，建立观察孔；取腋前线胸大肌外侧缘第3或4肋间3cm切口，保护套置入，建立主操作孔；取腋后线第8肋间1.5cm切口，保护套置入，建立副操作孔。肺结节位置较浅者，根据术前在CT下进行亚甲蓝定位行楔形切除后即行快速冰冻切片明确病理类型，病理结果提示恶性病变者，则进一步行肺段切除。如果肺结节位置较深，一般结合3D-CTBA检查，直接行肺结节所在的肺段或联合肺段切除，超声刀打开叶裂，从肺裂分离出靶肺段的动脉，予以7号线结扎，远端超刀切断，逐步分离出其伴行的深部的段支气管，应用腔镜用线型切割缝合器闭合、离断肺段支气管，最后分离出靶肺段静脉，近端予以7号线结扎，远端钛夹夹毕，中间超刀离断，应用膨胀萎陷法确定段间平面，最终切除预定肺段。而对于患者叶裂不全，难以分离，则一般遵循先处理靶段静脉、后处理靶段动脉、靶段支气管的顺序，最后应用膨胀萎陷法确定段间平面，切除目标肺段。肺段切缘应保证距离肺结节病灶大于2cm，肺段标本取出切口后均切开，缝线标记，立即行快速冰冻切片，术中常规行N1、N2淋巴结采样。如果术中快速病理提示，肺结节为浸润性腺癌，则进一步扩大根治，行胸腔镜下肺叶切除术+系统淋巴结清扫。

1.2.2 肺叶切除组 患者体位及切口同肺段手术组。根据3D-CTBA检查，重建肺结节所在肺叶的静脉、动脉及支气管，决定手术路线及术中解剖注意点。肺结节位置表浅者，行楔形切除，术中即行快速冰冻切片，结果提示考虑恶性病变的，则进一步行胸腔镜下肺叶切除术+系统淋巴结清扫。手术顺序一般按照先处理肺叶静脉，后处理肺叶动脉，其后离断肺叶支气管，最后腔镜用线型切割缝合器逐把离断叶裂，移除标本后进行系统性淋巴结清扫。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等情况，6个月后复查肺功能。术后随访2 年，每3个月随访一次，了解患者病情的进展情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术情况比较

肺段切除组患者的手术时间为151.28±18.93min，明显长于肺叶切除组（72.09±8.11min），但肺段切除组患者的术后住院时间为7.39±0.73d，明显少于肺叶切除组（9.59±1.01d），组间差异有统计学意义(P＜0.05)；肺段切除组患者的术中出血量为146.69±18.65ml，肺叶切除组患者的术中出血量152.87±19.06ml，肺段切除组患者的术中出血量虽然少于肺叶切除组，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

术后住院时间（d）肺叶切除组2272.09±8.11152.87±19.069.59±1.01肺段切除组36151.28±18.93146.69±18.657.39±0.73 t 18.561.219.61 P 0.000.230.00 n 手术时间（min）术中出血量（ml）

2.2 两组患者术前、术后FEV1%比较

术前两组患者FEV1、FCV比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组患者FEV1、FCV较术前有所下降，但是肺段切除组患者 FEV1、FCV高于肺叶切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后FEV1%比较（±s）

表2 两组患者术前、术后FEV1%比较（±s）

n FEV1FCV术前术后术前术后肺叶切除组2294.68±11.0375.64±7.6195.14±10.2374.87±8.74肺段切除组3695.02±11.0283.15±8.9595.69±11.5684.66±8.39 t 0.113.280.184.24 P 0.910.000.860.00

2.3 两组患者术后并发症比较

两组患者术后均未出现术后并发症，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者术后随访2 年复发、转移情况比较

术后2 年内均无患者死亡，肺段切除组肿瘤复发2 例，复发率为5.56%，肺叶切除组肿瘤复发 1 例，复发率为4.55，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.03，P=0.87）；肺段切除组脑转移 1 例，肺叶切除组无转移，组间差异无统计学意义(χ2=0.66，P=0.42)。

3.讨论

随着低剂量螺旋CT 在临床上广泛应用，临床越来越多的早期周围型肺癌患者被发现确诊［5-7］。2010年的非小细胞肺癌临床实践指南中明确指出，可以为早期周围型肺癌患者实施楔形切除与肺段切除术，但是最终的效果有争议。有研究表明，ⅠA期非小细胞肺癌进行上述两种切除术疗效是相当的［8］。有研究表明，早期周围型非小细胞肺癌患者病灶最大直径如果≤2cm，可以应用胸腔镜肺段切除术来进行治疗，与肺叶切除术比较，其取得的临床疗效基本一致［9］。本研究结果显示，肺段切除组患者的手术时间明显多于肺叶切除组，而术后住院时间明显少于肺叶切除组，组间差异有统计学意义；两组患者的术中出血量，组间差异无统计学意义；术前两组患者FEV1、FCV比较差异无统计学意义，术后6个月，两组患者FEV1、FCV较术前有所下降，但是肺段切除组患者FEV1、FCV高于肺叶切除组，差异有统计学意义；两组患者术后均未出现术后并发症，组间比较差异无统计学意义；术后2年内均无患者死亡，肺段切除组肿瘤复发2例，复发率为5.56%，肺叶切除组肿瘤复发1例，复发率为4.55，组间比较差异无统计学意义；肺段切除组脑转移1例，肺叶切除组无转移，组间差异无统计学意义。这与其他学者的研究结果基本一致。上述结果表明，肺叶切除组的患者肺功能丧失将会多于肺段切除组，并发症的发生概率与手术后的2年复发转移两者之间无显著性差异，运用胸腔镜解剖性部分肺段切除技术治疗病灶最大径≤2cm的早期周围型非小细胞肺癌患者，安全可靠而且效果显著。

应用肺段切除术治疗早期肺癌，能够在确保肿块所在肺段的完整切除，N1、N2淋巴结采样与肿瘤切缘安全距离的同时，更多保留正常肺组织，在操作的过程中只需重点关注肿瘤边缘的安全距离，尤其是与肺部边界接近的早期肿瘤。肺段切除术操作不复杂，符合目前流行微创治疗理念，对患者术后的康复十分有益，而且临床安全性与治疗周期与肺叶切除术基本一致，肺段切除术可能会成为期早肺癌的首选治疗方式。

综述所述，全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗直径小于2cm的早期肺癌，最大限度地保存患者肺功能，全胸腔镜解剖性肺段切除术安全有效，可能更适用于一些肺功能较差、耐受性较低的老年病患。