超声在心衰患者临时血透管置入术的应用

秦明秀 覃艳君 冯鹏玖

【摘 要】 目的：通过比较传统的体表定位方法和超声引导穿刺方法，探讨超声引导在冠心病重症监护病房（coronary heart disease care unit ，CCU）患者行股静脉临时血透管置入术的有效性。方法： 选取柳州市中医医院2017年7月至2018年6月CCU住院患者需要置入临时血透管的患者40例，将患者随机分为超声引导组（观察组）和体表定位组（对照组），每组20例。对照组根据体表解剖标志定位穿刺部位和进针角度，观察组通过二维多普勒超声显像观察股静脉的解剖位置并进行定位和引导，然后采用改良 Seldinger 技术置入双腔血透管。记录两组一次性穿刺成功例数、操作时间和总穿刺次数;统计两组局部血肿、误穿动脉等穿刺并发症发生率。结果： 与对照组比较，观察组通过超声引导能提高股静脉临时血透管置管的一次性穿刺成功率、减少总穿刺次数（P < 0.05），观察组操作时间较长（P < 0.05）。同时，观察组局部血肿和误穿动脉的发生率明显降低（P < 0.05）。结论： 超声引导下股静脉临时血透管置入术能够避免传统体表定位穿刺给患者带来的危害，帮助临床医生减少总穿刺次数、降低穿刺并发症发生率、提高一次性穿刺成功率。值得临床推广应用。

【关键词】  超声引导;临时血透管;股静脉

【中图分类号】 R766.1    【文献标志码】A    【文章编号】1005-0019（2019）19-268-02  临时血透管置入术可以选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，股静脉作为最常应用的通路，传统穿刺可发生股动脉损伤、股神经损伤并发症。近年来超声在麻醉科应用取得了迅速发展，由于其具备无创、安全、可实时监测的优点，超声引导被应用于血液透析患者临时血透管置入术。有研究报道，超声引导下中心静脉穿刺可减少并发症和穿刺次数，提高穿刺成功率[1]。本研究详细描述了CCU患者采用超声引导经股静脉临时血透管穿刺置入术，并对其临床效果作了进一步研究，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取柳州市中医医院2017年7月至2018年6月在重症心脏病监护病房（Coronary heart disease Care Unit，CCU）住院患者需要置入临时血透管的患者40例，将患者随机分为超声引导组（观察组）和体表定位组（对照组），每组20例。其中观察组男性11例，女性9例，平均年龄（75.85 ± 4.45）岁，平均体重（62.15 ± 4.78）kg，平均身高（163.00 ± 6.74）cm;对照组男性12例，女性8例，平均年龄（78.0 ± 4.14）岁，平均体重（65.40 ± 6.18）kg，平均身高（164.25 ± 7.24）cm。两组患者在年龄、体重和身高等一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，操作方案及风险均如实告知患者或委托人，均签署知情同意书。

选择标准：需要血液透析无血管通路者。排除标准：穿刺部位有感染、皮肤损伤、血肿，股神经损伤等。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 根据患者治疗需要选择右股静脉为穿刺部位，严格按照诊疗规范完成操作，操作均由同一位经验丰富的麻醉医生完成。体表定位组：患者尽量平卧，将右大腿外旋、膝关节稍屈，操作者站于患者右側，用左手示指在腹股沟韧带中部下方约1cm，摸到股动脉波动最明显处，在股动脉内侧0.5～1.0 cm处为穿刺进针点，消毒铺巾，局部麻醉后试穿，与皮肤呈30°～45°，针尖指向正中线上的肚脐进针，针的斜面向上，试穿成功后换穿刺针以改良 Seldinger 法技术置入血液透析用12F双腔管（益心达公司，中国），肝素盐水封管，缝线固定，无菌包扎。观察组在常规消毒铺巾后，将SonoSite M-Turbo 彩色超声显像仪（SonoSite 公司，美国），高分辨率6～13MHz探头涂耦合剂并套无菌保护套，采取短轴法（横截面视图）探查血管，在超声引导下完成临时血透管置入术。

1.2.2 观察指标 记录一次性穿刺成功例数、总穿刺次数和操作时间（穿刺针刺入皮肤到导管固定好的时间）;统计两组发生局部血肿、误穿动脉等穿刺并发症例数。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间采用独立样本t检验进行统计学分析;计数资料以百分率表示，以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺结果比较 与对照组比较，观察组通过超声引导可提高经股静脉临时血透管置管的一次性穿刺成功率，减少总穿刺次数（P < 0.05），但观察组操作时间稍长（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组穿刺并发症比较 与对照组比较，观察组局部血肿和误穿动脉的发生率明显降低（P < 0.05）差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

在CCU快速建立有效的血管通路是放置临时血透管进行血液透析必须具备的条件。近十年来便携超声引导技术在麻醉科得到广泛推广与应用，尤其是在手术室内的中心静脉置管、外周动脉穿刺置管以及外周神经阻滞麻醉领域，但大多研究集中在手术室内的穿刺引导，尚缺乏在CCU经股静脉临时血透管置入术的深入研究。CCU需要血液透析的患者经常伴有心衰、下肢水肿、不能平卧。传统的穿刺方法是利用体表解剖标志定位进行盲探式经验性穿刺，但传统穿刺法具有一定的不确定性，其穿刺成功率一方面取决于操作者的技术与经验，另一方面由于患者解剖的变异，可造成血肿形成、动脉损伤及穿刺置管失败等并发症，给患者带来不利甚至非常严重的后果，因血管解剖变异造成穿刺困难时，盲穿的劣势则更为明显。

床旁便携式超声具有无创、安全快速、可实时动态监测的优点，临床上已广泛应用于各种诊断及辅助手术治疗，比较容易被患者和家属接受。通过超声引导技术行临时血透管置入时，可清晰显示患者血管走行、深度、宽度、血流情况、解剖变异及与周围组织的毗邻关系，同步观察并引导穿刺入路及导管置入方向，比传统解剖定位直观有效，有效提高一次性穿刺成功率，减少总穿刺次数，保证穿刺的有效性和安全性。在进行超声引导穿刺置管过程中强调保护超声探头，严格无菌操作，重视导管维护和护理外，尽可能避免反复穿刺，降低导管相关性感染的发生率。

综上所述，CCU的患者病情危重，需行血液透析的患者经常不能平卧，双下肢水肿，需要在半卧位下行血透管置入术，穿刺难度增加、风险较高。超声引导下血透管置入术能够实现“可视化”操作，避免盲目穿刺给患者带来的危害，帮助医务人员进一步提高一次性穿刺成功率、减少总穿刺次数，降低穿刺并发症发生率等优点，值得临床推广和应用。

参考文献

[1]  齐小冰， 郭卫东. 超声引导下行小儿颈内静脉穿刺置管术50例[J]. 中国冶金工业医学杂志， 2015，32（2）：230-231.