青年高血压患者临床特征分析

宋晶京，刘小宁*，蔡军，马文君，宋雷，张慧敏，周宪粱，吴海英，娄莹，张雪，刁晓琳

本文要点：

（1）高血压发病呈年轻化趋势，青年成为高血压新增病例中的主要人群，但目前对于青年高血压人群的认识和重视不足，目前尚无专门针对青年高血压的防治指南。（2）青年高血压患者血管弹性好，可缓解血流对动脉管壁的压力，病情多属于前期，尽早识别和干预能有效控制疾病进展，防止其出现不可逆性损伤。（3）青年高血压中男性患者多见，接近1/3的患者具有高血压的继发性因素，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、肾血管性高血压（RAS）、原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压三大主要病因。（4）年龄较小的青年高血压患者中大动脉炎的比例较高，更容易累及全身多处血管。（5）与原发性高血压相比，继发性高血压入院时血压更高，更容易出现心脏结构改变趋势，以及肾功能异常、外周动脉狭窄/ 闭塞、心力衰竭及主动脉夹层等并发症。

高血压是心脑血管疾病与肾功能衰竭发病和死亡的最重要独立危险因素，为威胁人类健康的主要公共卫生问题，患病率逐年升高，2000 年全球成年人中有26%（9.72 亿）患有高血压［1］，2010 年增至31%（13.9 亿人）［2］，我国现有高血压患者约2.9 亿［3］。随着社会经济、生活方式和膳食结构等多方面的变化，高血压发病呈年轻化趋势，青年成为高血压新增病例中的主要人群［4］。中国1991 年全国高血压普查显示15～34 岁高血压患病率为3.5%［5］，2002 年18～45 岁人群高血压患病率为9.1%［6］，10 年间增长了近1 倍，增高趋势比老年人更为明显。

高血压通常分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压具有潜在可逆病因，确诊病因并有效去除或控制病因，高血压继发症状通常可以明显缓解或被治愈。继发性高血压的患病率因年龄而异，在青年高血压患者中更为常见［7］。青年高血压可导致早发性心脑血管疾病，并明显增加死亡率和致残率，带来极大的社会负担，但是目前对于青年高血压人群的认识相对不足，重视程度远远不够，现有临床研究多入选40 岁以上的高血压患者。因此，本研究以2016—2017 年于阜外医院住院、年龄≤35 岁的高血压患者为研究对象，回顾性分析其临床特征，以明确青年高血压患者的一般特征、病因学特点及靶器官损伤情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016—2017 年在阜外医院高血压中心因高血压首次住院，且年龄≤35 岁的患者875 例为研究对象。研究对象排除标准：（1）因各种原因入院后未能完成高血压相关初筛检查者；（2）诊断尚不明确的患者。

1.2 诊断标准 高血压的诊断依据中国高血压防治指南（2018 年修订版）中高血压的诊断标准［8］。继发性高血压诊断依据病史、体征、实验室检查、影像学资料，部分包括病理学结果、基因突变测序结果。排除继发性高血压的患者诊断为原发性高血压。联合国将15～24 岁人群定义为青年，世界卫生组织定义≤45 岁为青年，联合国教科文组织定义14～35 岁人群为青年，但并不要求世界各国统一这一界定，事实上世界各国对青年定义各不相同，无统一标准［9］。阜外医院高血压中心将年龄≤35 岁的高血压患者判定为青年高血压人群。

1.3 研究方法

1.3.1 患者一般临床资料收集 由经过统一培训的医护人员采用询问方式收集患者性别、年龄，并于入院时测量左上肢血压。要求患者安静休息至少5 min，取坐位，使心脏与测量部位保持同一高度，暴露左上臂，袖带紧贴患者上臂，松紧度为两手指平行可塞入，袖带下缘在肘窝上2.5 cm（三横指处），使用经国际标准考核的全自动电子血压计测量患者左上肢血压，相隔1～2 min 重复测量，取2 次平均值。

1.3.2 继发性高血压各病因诊断方法 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）：有打鼾史等所有疑似睡眠呼吸暂停综合征的患者均完善了全夜多导睡眠呼吸监测，诊断标准基于2009 年美国睡眠医学会的临床指南［10］。并依据呼吸暂停-低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）分为轻度（5～15次/h）、中度（15～30次/h）及重度（＞30 次/h）［11］。肾血管性高血压（renal artery stenosis，RAS）：通过血管造影或计算机断层扫描血管造影（CTA）证实肾动脉狭窄，血管狭窄＞50%为阳性。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断依据2017 年肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识［12］，大动脉炎诊断依据2011 年中国大动脉炎诊断及治疗指南［13］，纤维肌性发育不良诊断依据2014 年欧洲纤维肌性发育不良诊断和治疗专家共识［14］。主动脉狭窄：患者有下肢容易疲劳、怕冷、动脉波动减弱等下肢供血不足表现或上肢血压数值大于下肢，行CT 血管造影检查证实主动脉狭窄。肾实质性高血压：患者在肾病史后被诊断患有高血压，肾脏病理诊断显示肾脏的形态和结构异常。甲状腺功能异常：患者血清甲状腺激素水平异常，包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3），甲状腺功能改善后患者高血压好转。原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）：筛查过程和诊断依据2016 年原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识［15］，醛固酮水平升高（＞15 ng/dl），同时醛固酮与肾素比值（ARR）＞3.7 ng/dl 认为初筛试验阳性，进一步采用盐水输注试验或卡托普利抑制试验证实［16］。嗜铬细胞瘤、库欣综合征、多囊卵巢综合征诊断均依据相关指南［17-19］。Liddle 综合征根据基因检测结果诊断。

1.3.3 靶器官损伤相关指标 血肌酐：由病房护士采集患者清晨空腹静脉血3 ml，采用苦味酸法由Beckman AU5800 全自动生化分析仪测定。尿微量白蛋白/肌酐：采集患者单点尿样本（晨尿）10 ml，应用免疫比浊法由HITACHI 7180 全自动生化分析仪检测，计算两者比值。24 h 尿蛋白定量：收集患者24 h 全部尿液，记录总尿量，采集其中10 ml 尿清，使用邻苯三酚红钼法，采用HITACHI 7180 全自动生化分析仪测定其中尿总蛋白含量，计算24 h 尿蛋白定量。超声心动图：由阜外医院超声专科医师采用Philips EPIQ、IE33、GE E9 彩色多普勒超声诊断仪对患者进行全面的二维超声心动图检查，超声心动图测量值为连续3 个心动周期（心房颤动患者为5 个心动周期），取平均值，包括左心房前后径（LA）、左心室舒张末期前后径（LVDd）、左心室射血分数（LVEF）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）。

1.3.4 由高血压引起的并发症 收集患者并发症发生情况，包括肾功能不全（男性血肌酐≥133 μmol/L，女性血肌酐≥124 μmol/L 或蛋白尿≥0.3 g/L）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血、主动脉夹层、主动脉瘤、外周动脉狭窄/闭塞［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的以（±s）表示；不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验和Fisher's确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 875 例青年高血压患者年龄12～35 岁，其中男619 例（70.7%），女256 例（29.3%）；原发性高血压624例（71.3%），继发性高血压251例（28.7%）。原发性高血压患者年龄小于继发性高血压患者，入院时收缩压（SBP）和舒张压（DBP）高于原发性高血压患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组性别分布差异无统计学意义（P＞0.05），原发性高血压和继发性高血压患者均以男性为主（见表1）。

表1 青年原发性高血压和继发性高血压患者的一般临床资料比较Table 1 Comparison of clinical features between young adults with essential and secondary hypertension

2.2 青年高血压病因学分类 原发性高血压是青年高血压的主要病因，占71.3%（624/875）。251 例青年继发性高血压中最常见病因为OSA，随后依次为RAS、PA、主动脉狭窄、多囊卵巢综合征及肾实质性高血压，其他少见病因包括甲状腺功能异常、库欣综合征、Liddle 综合征及嗜铬细胞瘤。OSA 中91.5%（118/129）为男性，其中69 例（53.5%）为中度OSA，60 例（46.5%）为重度OSA。RAS 中55.8%（26/45）为女性，其中大动脉炎和纤维肌性发育不良为其主要类型。大动脉炎多见于女性患者，纤维肌性发育不良多见于男性患者（见表2）。

2018 年，欧洲高血压指南将高血压人群进行年龄分组后发现不同年龄组高血压的发病率和主要病因有所不同［20］。基于此，本研究将青年高血压患者根据年龄进行分组，其中12～18 岁年龄组61 例，19～35 岁年龄组814 例。结果显示，两个年龄组中原发性高血压均为最主要的高血压病因，分别占88.5%（54/61）、70.0%（570/814）。12～18 岁年龄组共有继发性高血压7 例（11.5%），最主要的继发性病因为RAS〔57.1%（4/7）〕、主动脉狭窄〔57.1%（4/7）〕，其中RAS 包括2 例大动脉炎、2 例纤维肌性发育不良，主动脉狭窄4 例均为大动脉炎性（有1 例同时存在主动脉狭窄和RAS）；19～35 岁年龄组共有继发性高血压244 例，最主要的继发性病因依次为OSA〔16.0%（39/244）〕、RAS〔4.9%（12/244）〕、PA〔4.5%（11/244）〕。

2.3 靶器官损伤相关指标 继发性高血压患者尿微量白蛋白/肌酐、24 h 尿蛋白定量水平、超声心动图指标高于原发性高血压患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 并发症发生情况 继发性高血压患者肾功能不全、心力衰竭、主动脉夹层、外周动脉狭窄/闭塞比例高于原发性高血压患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

原发性高血压是高血压最常见的病因，但随着诊断技术发展及对高血压继发性因素认识的提高，近年来继发性高血压的诊断率逐渐增高，从1981 年4.7%（47 /1 000）升 高 至2005 年14%（318/2 274）［21-22］；病因构成也发生了变化，20 世纪90 年代研究者普遍认为RAS 和肾实质性高血压是继发性高血压的主要病因［23］，至2004 年PA 成为主要病因［24］。2013 年，FLORCZAK等［25］主导的一项评估19～65 岁耐药性高血压患者继发原因的研究将OSA 纳入，结果显示继发病因中OSA占71.2%，PA 占15.7%，RAS 占5.4%。中国一项针对西北地区高血压的研究中，含OSA 在内的继发性高血压约占39.5%（1 186/3 003），在继发性高血压的病因中OSA 占62.6%，PA 占27.1%，肾实质性高血压占4.5%，RAS 占2.1%［26］。继发性高血压的患病率和常见病因在不同年龄段之间存在差异，加拿大一项研究显示0～11 岁高血压患者中70%～85%存在继发性病因，12～18 岁继发性高血压患病率为10%～15%，这两个年龄段继发性高血压常见的病因为肾实质性高血压和主动脉缩窄；19～39 岁年龄段继发性高血压患病率约5%，常见的病因是纤维肌性发育不良性RAS、甲状腺功能异常；40～64 岁年龄段继发性高血压患病率为8%～12%，常见的病因是OSA、PA；65 岁及以上年龄段继发性高血压患病率为10%～15%，常见的病因是动脉粥样硬化性RAS、肾功能衰竭［27］。法国一项研究显示40 岁以下高血压患者继发性高血压患病率接近33%，主要病因为PA［28］。总之，此类研究相对较少，多数为单中心研究，样本量有限，入选观察病种不同，不同研究之间结果差异较大［24，29-32］。本研究显示青年继发性高血压患病率为28.7%（251/875），前3 位主要病因依次为OSA（51.4%）、RAS（17.9%）、PA（14.7%），与总高血压人群相比，RAS 占比更高。另外，本研究中青年高血压患者根据年龄分组后，结果显示原发性高血压均为其最主要病因，12～18 岁年龄组主要的继发病因为RAS 和主动脉狭窄，19～35 岁年龄组主要的继发病因为OSA、RAS 和PA。值得注意的是，12～18 岁年龄组7例继发性高血压中大动脉炎占4 例，其中2 例同时累及主动脉和肾动脉造成狭窄，提示年龄更小的高血压患者中大动脉炎的比例较高，更容易累及全身多处血管。

表2 青年继发性高血压的病因学分类Table 2 Etiology classification of young adults with secondary hypertension

表3 青年原发性高血压和继发性高血压患者实验室指标比较〔M（QR）〕Table 3 Comparison of laboratory indicators in young adults with essential and secondary hypertension

表4 青年原发性高血压和继发性高血压患者并发症发生情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of complications in young adults with essential and secondary hypertension

OSA 被认为是高血压的独立危险因素，尤其与继发性高血压和难治性高血压有很强的相关性［33］。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）已将OSA 列为继发性高血压的重要病因之一［7］。一项前瞻性队列研究显示，与没有OSA 的受试者相比，中度至重度OSA（AHI ≥15/ h）受试者发生高血压的风险增加了3.2 倍［34］。但OSA 在青年高血压患者中的发生率尚未有过相关报道。本研究结果显示OSA 是青年高血压人群首位继发性病因，占继发性高血压的51.4%，占全部青年高血压的14.7%（129/875）。文献［35］显示持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗可明显降低血压。

目前，RAS 被认为是继发性高血压常见病因之一，占继发性高血压的25%～35%，占全部高血压的1%～3%［36］。文献［37］显示中国RAS 中动脉粥样硬化最常见（约82%），且多见于50 岁以上男性，大动脉炎（约12%）多见于青年女性，纤维肌性发育不良（约5%）多见于儿童和青年，女性多于男性。本研究结果显示RAS 是青年高血压人群第二大继发性病因，占继发性高血压的17.9%，占全部青年高血压的5.1%；大动脉炎和纤维肌性发育不良为青年肾血管性高血压的主要病因，分别占46.7%（21/45）和37.8%（17/45）；大动脉炎多见于青年女性，但是纤维肌性发育不良在青年患者中似乎男性更多见。

PA 最初由CONN［38］在1955 年描述，被认为是非常罕见的疾病（＜1%），并且患者必须存在低钾血症才可以诊断PA。近年来，随着对PA 认识的加深、放射免疫检测方法的普及及对诊断切点值的不断深入研究，PA 的检出率明显提高。文献［39］显示PA 患病率为5%～16.6%，在难治性高血压中占17%～23%。本研究中青年高血压PA 的患病率与上述研究结果接近。另外，越来越多血钾正常的患者被发现存在PA，目前公认只有少数PA 患者（约30%）存在低钾血症［40］。诊断PA非常重要，因为这部分患者心血管疾病发病率和死亡率通常高于年龄、性别和血压匹配的原发性高血压患者，并且治疗可以导致终末器官损害的逆转［41-42］。

本研究结果显示，与原发性高血压相比，继发性高血压入院时血压更高，更容易出现心脏结构改变，以及肾功能异常、外周动脉狭窄/闭塞、心力衰竭及主动脉夹层等并发症；不论是原发性高血压组还是继发性高血压组，并发症及靶器官损伤发生例数均较少。值得注意的是，虽然如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死和肾脏疾病等高血压的长期并发症在青年人群中少见，但是青年时期的高血压可预测将来高血压不良事件的发生风险。瑞典一项平均年龄18 岁的全国队列研究发现青年时血压升高与24 年后的心血管疾病死亡率明显相关［43］。CARDIA 研究计划随访18～30 岁的青年人25 年，初步结果显示青年时期高血压水平可以预测冠状动脉斑块钙化情况，表明未来发生心血管事件的风险增加［44］。青年高血压患者血管弹性好，可缓解血流对动脉管壁的压力，病情多属于前期，尽早识别和干预能有效控制疾病进展，阻止其出现不可逆性损伤。因此对青年高血压提高重视、正确诊断，并给予合理规范的治疗显得十分重要。然而青年高血压患者的知晓率和控制率较低，青年高血压患者因临床症状不明显，自我保健意识差，多在健康查体时发现血压偏高。美国青年高血压患者中只有25.3%意识到自己血压升高，其中只有50%接受治疗，血压控制率约40.2%，均比中老年人低［45］。我国青年高血压中高血压知晓率约为21%，其中大多数人在调查前不清楚自己的血压情况，也没有定期体检的习惯［46］。因此青年高血压比中老年高血压形势更加严峻，更需要提高临床医生和患者本身的重视程度。

本研究也存在一定的局限性，所有入选患者均收治于高血压专科中心，因此可能存在一定的偏移，且我院为心血管疾病专科医院，也可能对高血压疾病构成谱存在一定的影响；本研究是一项单中心研究，不能代表整体青年高血压人群的情况；在青年原发性高血压与继发性高血压并发症和靶器官损害情况分析中，因为两组并发症例数较少，数据总的样本量非常小，两组间统计学结果偏移可能较大；本研究未对入选患者进行出院后长期随访，未来可进一步跟进。

总而言之，青年高血压发病率正逐渐增高，患者知晓率和血压控制率远低于其他人群，随之可带来严重的个人、家庭及社会负担，因此加强青年高血压知识普及，早期发现、积极控制血压尤为重要。青年高血压中继发性高血压不容忽视，更容易导致难治性高血压，需要提高对年轻高血压患者继发性高血压的筛查和诊治工作。

作者贡献：宋晶京、刘小宁负责文章的构思与设计；宋晶京、蔡军、马文君负责研究的实施与可行性分析；宋晶京、刘小宁、张雪、刁晓琳负责数据收集；宋晶京、刁晓琳负责数据整理；张雪、刁晓琳负责统计学处理；宋晶京、刘小宁、娄莹负责结果的分析与解释；宋晶京撰写论文；刘小宁、周宪粱、吴海英负责论文的修订；刘小宁、宋雷负责英文的修订；蔡军、张慧敏负责文章的质量控制及审校；刘小宁、蔡军、马文君对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。