区域医疗联合体共生网络的健康状况评价指标体系构建

张家睿，殷东，张淑娥，王真，翟春城，张敏，尹红艳，孙涛

现阶段，我国区域医疗联合体（医联体）发展正在遭遇体制约束、政策配套滞后、利益协调与分配机制不清、黏合动力与风险共担机制缺乏、绩效考核与治理体系不完善等“成长烦恼”。医联体实践存在“联而不动，动而乏力”的现象。医联体生态体系整体处于亚健康甚至不健康状态［1］。但在医联体生态体系健康评价方面，学术界尚缺乏有效关注。如何对医联体生态体系健康状况进行综合、科学、系统地评价，成为我国医联体理论与实践亟须解决的前置问题。类比自然生态系统，医联体联一个共生网络，由多个主体（如医疗机构、居民、医保部门、药企、政府等）所组成［2］，其是在一定的区域内，不同类型与层级的医疗机构之间、医疗机构与外部组织及环境之间、患者与医务人员之间，通过横向或纵向的要素整合而形成的统一有机整体［3］。在一个健康型医联体共生网络内，组织和个体等所有利益相关者间应利益共生共荣，生态单元之间信息相互共享，生态核心目标是协同进化、共创共享，最终为患者提供更优质、高效、连续、经济、可及的整合型健康服务。鉴于此，本研究在区域医联体共生网络的概念构架的基础上，将以6 个维度为概念框架，构建兼具启发性与理论解释性的医联体健康状况评价指标体系，以备识别和评估医联体系统内的相关问题，结果可对医联体发展实践进行及时反馈、动态调整、流程及价值网络再造。最终为促进我国医联体健康并稳定运行提供可操作依据。

1 医联体共生网络健康状况评价指标内涵

参照自然生态系统健康状况评价维度和规范指标，结合医联体运行实践特点，将医联体共生网络健康状况评价指标体系分为目标层、准则层、判别层及指标层，共计4 个层次、3 个子系统。目标层用来反映医联体共生网络健康状况；准则层包括组织结构、运营管理、稳定性、活力、外部环境及服务效能6 个维度，构成一级子系统；判别层作为二级子系统，将对6 个维度进一步扩展；三级子系统为指标层，共包含72个指标，涵盖医联体整合方式、整合范围、成员构成、成员数量等方面内容（见表1）。

表 1 区域医疗联合体共生网络健康状况评价指标体系Table 1 Regional healthcare consortium health evaluation system

2 医联体共生网络健康状况评价指标筛选的原则

医联体共生网络健康状况评价指标体系的筛选结合我国实际，以《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）及各省人民政府办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》等文件和主要指标为参考依据，在结合借鉴既往研究的基础上，针对现阶段我国医联体发展中存在的主要问题和关键因素，建议遵循以下原则：（1）相关性：指标涵盖典型的医联体健康运行评价的决定因素，部分指标由较全面、系统的自然生态系统评价指标体系派生演绎而来，包括稳定性、活力、外部环境等指标，以上指标均与评价医联体是否良性发展密切相关。（2）有效性和关键性：指标收集与筛选过程中，结合大量有关医联体建设与发展的文献及文件资料，在含义界定、口径范围与指标内容等方面遵循有效性和关键性原则。（3）可获得性：要求指标数据在不同省市、不同级别的参与主体均可获得，因此在确定指标时需考虑其普适度和差异性。（4）稳定性和动态性：该指标体系的构建致力于既可反映医联体共生网络各要素及其相互关系，又能预估其未来发展变化趋势。（5）可重复性：指标能够在不同的时间点进行测量，并能进行持续性追踪。

3 医联体共生网络健康状况评价维度

因医联体共生网络与自然生态系统在物质循环、能量流动、信息传递等方面存在功能相似性，加之借鉴社会生态系统理论体系建立的经验，故汲取自然生态系统理论的精髓，将既往成熟的评价维度及指标移植引入至医联体共生网络健康状况的综合评价指标内。同时，考虑到医联体共生网络本身的独特性，加之对社会、组织、商业生态系统等文献进行借鉴［2，4］，从而增补了组织的运作机制、外部环境及服务效能3 个维度。

3.1 组织结构 在医联体共生网络中，组织结构维度指标主要指的是医联体组织模式现况、主要地域整合覆盖范围、组织成员构成情况、成员数量及联系较为紧密的合作医院数量。考虑到医联体多以省内三级公立医疗机构为核心，以及实际区域辐射带动的有限性，故本文所构建的医联体共生网络健康评价指标体系更多聚焦在省级区域范围内。同时，从关系网络来看，虽然医联体内的核心医疗机构有一对一、一对多、多对多等水平和垂直链接网络，但是本文更关注于在分级诊疗体系下的垂直联动关系评价。当前，我国形成了4 种较为成熟的医联体组织模式：城市医疗集团模式、县域医共体、跨区域专科联盟及远程医疗协作网［5］。其中，在不同医联体模式下，地域范围、组织成员构成及数量等方面也存在差异。从城乡地域覆盖范围来看，将医联体分为跨省组合、跨市组合、同一城区内、同一县域内、城乡之间；从组织成员构成情况来看，将医联体成员构成分为三级医院、二级医院、社区医疗机构、中心（乡镇）卫生院；医联体内的成员数量和联系较为紧密的合作数量则以计数方式展开调查。

3.2 运营管理 在医联体共生网络中，运营管理主要指的是权力结构与内部运营，包括医联体理事会的运行情况、治理结构、合作伙伴管理、功能、现有职权等内容。此维度内包含理事会运行情况及理事会现有职权2 个指标。通常情况下，越发健康完善的医联体共生网络往往在其内部设有独立的共同管理部门（如医联体理事会或管理委员会及监事会），一般由医疗集团院长和业务副院长与医联体的院长和业务副院长组成医联体管理层，并由对外联络部或医务部等部门负责医联体具体日常管理和协调沟通工作。此外，还需考核联盟成员能否合力起草医联体协议、章程及制度，将其作为共同管理规范，并能够对医联体章程（或协议）下成员单位的所有权、经营权、产权、人事权等权责进行明确落实，细化和明确各主体的责权利。“责”即功能定位，“权”表现为权力结构、分布及治理结构，“利”寻求成员之间的共同利益和利益平衡点，责权利间的协同以保障医联体合理有效运行［6］。同时，考评其在技术、信息、资产、文化、品牌、财务、绩效考核等方面是否实行不同程度地统一管理，成员之间保有较为稳定地开展内部协商、研讨会议的时间频率，以构建竞合机制，激活医联体生命力［7］。

3.3 稳定性 自然生态系统中，稳定性通常被定义为：系统在受到外部干扰后，能够保持和恢复到原始状态的能力［8］。医联体共生网络暗喻于自然生态系统的解释框架，同时参照组织免疫理论与组织适应性理论，将医联体共生网络稳定性主要概括为抵抗力和恢复力两个维度，反之可体现出共生网络的脆弱性程度。

3.3.1 抵抗力 医联体共生网络中，抵抗力主要是指联盟未经遭遇或恰逢遭遇内部成员相互之间的信任和依赖危机、外部环境变化的风险应对机制等因素影响时，自组织地对内外部的干扰或破坏（如：潜在医疗风险和纠纷）进行抵抗和反馈，并具备使自身系统的结构与功能维持原状的能力。基于组织免疫理论，一个相对健康型医联体共生网络，生态成员的总体免疫力水平会较高，个体之间能够做到优势互补，产生合力。通过内部产生的免疫效能有效防御，并消除有害因素带来的实际危害和潜在威胁［9］。当危机初见端倪，医联体内的牵头医院并非占据完全主导权，基层医疗机构也同样拥有规则制定权、协商谈判的话语权以及参与决策权，提前商议集体理性下的应对方案、建立完备的应急预案或制度，以共同承担医疗风险、冲突或事故［10］。

在日常运行中，医联体内成员间的合作承诺，如合作协议签署、履约情况，互相之间的协商沟通频次、话语权及决策权的分配结构以及协商沟通效果，都可能会影响到相互之间的持续信任、依赖以及继续协作的意愿。医联体成员之间明确、积极的合作意向，且可传递、细化落实到具体事项，履约率高，保障共同抵御潜在风险，创造联盟的整体效益［11］。此外，调查医联体联盟内成员间的原生文化和既有理念的兼容性、牵头医院品牌共享现状等，也将能促进评价的科学性与全面性。

3.3.2 恢复力 恢复力主要是指医联体共生网络在受到外部冲击或内部出现瓦解趋势等情况的干扰破坏后，医联体成员通过建立多方之间的利益共享机制、冲突化解等机制，以提高自适应能力和组织弹性，从而有助于重新恢复到平衡的健康运转状态。医联体共生网络是一个竞合同存的联盟，任何偶发的系统事件都会对联盟整体内部战略制定、内部治理及既定政策的延续性产生冲击。医联体外部政策环境的变化，例如，科技革命、政府对于医联体政策支持度、动态政策演变等都会对医联体联盟内战略、运营管理、协作规范及实践产生波动影响。

生态演化视角下的组织适应性理论强调，在竞争激烈且复杂多变的环境中，由于外部的异质环境或内部变异而采取的能够适应环境的理性应对行为［12］。恢复力较强的医联体共生网络内部，致力于组建产权明晰、组织紧密、关系密切、上下一体的联盟。政府与联盟成员对医联体的政策响应、实践效能有利于形成稳定契约关系，从而发挥持续性联盟优势和稳态进化［13］。共同合作收益上，成员单位通过共同协商方式进行合理地分配。此外，面对联盟内偶发的系统事件，面临组织更替等不确定冲击破坏，联盟成员决策者秉承“合作共赢”的核心理念化解冲突及谋求持续创新发展路径，通过循环的“反馈-控制”来助力“共同健康”战略目标实现，最终形成持续稳态的合作伙伴关系，保持共生网络的持续优势，促进医联体共生网络持续健康发展［14］。

3.4 活力 活力作为维系医联体有序发展的内生动力，能够激活医联体共生网络的“新陈代谢”，推动医联体持久运行。信息资源共享理论提出，信息资源主要通过提供者之间的合作及地理区域上的合理布局和配置来实现最大程度的资源共享［15］。在医联体共生网络内逻辑同样适用，活力主要是指医联体联盟内涉及多个参与主体间的合作与竞争情况（如服务覆盖范围与服务内容的重叠情况）、人员互动、业务互动、社会互动、平台建设、约束与规范等多要素的一系列内部与内部、内部与外部交流与互联互通的流动、活动或行动的总和。医联体活力维度指标归纳包括：人员互动、业务功能互动、资源平台共享、功能定位细分、绩效考核、负向约束规范、社会互动。

3.4.1 人员互动方面 主要是指医联体内定期组织进修、培训、示范教学和会诊情况及人员之间的互动积极性。主要包括基层医疗机构上派医务人员到上级医院进行业务学习观摩，牵头医院下派专家到基层帮扶指导及医务人员之间跨专业的诊疗协作。此外，医联体内应统一为上下各级管理者、技术人员及其他各类人员提供培训与继续教育机会，以激发医联体内部专业学习活力［16］。

3.4.2 业务功能互动方面 成员加入医联体后，富有生命力的医联体内，其运行转诊标准和规范（如病种、流程）应相对明确、统一，并能够结合自身实际考虑实行临床路径单病种管理、开设共建联合病房等系列措施。在开通预约诊疗、双向转诊的绿色通道（如预留号源、床位）方面，拥有强系统活力的医联体普遍运营效果更佳［17］。同时，成员单位间的检查检验结果互认程度更高，处方流动、药品共享与配送运行能够有效互通，上下级医疗机构用药衔接也更加顺畅。

3.4.3 资源平台共享方面 健康型医联体内部将会按照资产处置相关规定，将闲置设备、设施流转给急需的合作伙伴，且无论是对联盟单位内医疗专科技术进行帮扶，还是医联体内辅助诊断中心（如检验、影像、心电、病理中心等）、后勤服务中心（如消毒供应、基建工程中心等）、用药处方流动及药品供应保障的共享程度，均能够维持在较高水平。而且，联盟内部诊疗信息互通共享程度也更强［18］。

3.4.4 功能定位细分方面 自然生态系统中的生态位理论指出：生态位重叠时，物种间必然会因有限资源的攫取而发生竞争排斥作用，这在医联体中同样适用［19］。稳健的医联体内可自主强化各主体的功能定位，对于不同层级主体的设定规模、服务地域范围、服务人群对象范围等内容能够清晰界定，尽可能做到优势互补、错位发展。尽量降低不同层级医疗机构收治病种和现行开展技术项目服务的重叠度，才能形成相对良好的分工合作格局［20］。

3.4.5 绩效考核方面 健康型医联体内部应建立包含功能定位、分工协作、技术辐射带动、医疗资源下沉、基层卫生能力提升、基层卫生人才队伍建设、诊疗量占比、双向转诊比例及区域居民健康改善状况在内的多角度绩效考核指标体系，以全方位、多层次地评价医务人员绩效水平。同时，在负向约束规范角度，考核结果与员工的聘任和薪酬挂钩，通过制定的内部质量控制标准对联盟进行内部质量管理，对联盟履行职责不力、失职失责的单位成员将根据考核结果实行淘汰和惩罚，以提升联盟内的合作绩效［21］。缺乏新陈代谢的医联体，即没有成员的绩效考核、成员只进不出，可能会导致出现“僵尸型”医联体。

3.4.6 社会互动方面 医联体内各个活动主体应主动地向外界进行宣传、介绍和指引医联体实践过程与价值，医联体内的各级医疗机构也应更为积极地向媒体宣传和介绍医联体运营情况，以扩大社会认知并塑造良好的社会舆论，最终增强区域医联体共生网络整体活力，提升其总体健康水平［22］。

3.5 外部环境 医联体共生网络视域下，外部环境此处是指狭义的政策环境，主要是指会影响医联体合理运行、激励相容的相关政策环境。健康型医联体，政府应扮演孵化者的角色，推动各级医院参与组建紧密型医联体，并出台相关法律法规、配套政策予以实质性支持［23］。在配套政策和制度支持方面，通过政策的顶层设计和子政策间的有机整合，保持医联体顽强的生命力，从而确保真正实现“三医联动”的整体性治理格局。在医保支付方面，对于认可度较高的紧密型医联体，医保部门可采取打包支付方式，实行“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”的机制，以医联体联盟为单位统一预付，合理确定预付总额，以减轻居民就医压力，从而保障医联体共生网络的健康运行［24］。

政府行动支持方面。各主体推进与建设医联体时，政府前期应给予一定财政补助进行经济激励与引导，财政预算拨款可直接统一打包给医联体联盟或理事会（联盟进行统一分配管理），以促进多方合作。在管办分离方面，政府也将着手建立独立的医院管理人才职称体系及其配套薪酬制度，改现有的“任命制”为向社会公开“竞聘制”起，将逐步建立医院联盟管理的职业经理人制度［25］。

3.6 服务效能 医联体共生网络的服务效能是让联盟生存与纵深发展的价值前提。整合改革势必耗费大量的交易成本，不能保障联盟服务效能，改革实则无劳民伤财。联盟服务效能作为判断医联体整体运行现况及其是否趋于良性发展的依据之一［26］，主要是指医联体的合作成效和满意度评价。合作成效主要包括各级医疗机构的门/急诊、住院、逐级转诊、合作经济收益、医务人员收入变化、整体医疗服务质量改善情况（尤其是提升基层医疗机构的竞争优势）等内容的实际运行变化和趋势。此外，各联盟主体间对于合作的满意情况及单位内医务人员对于医联体综合运行情况的满意度指标也应纳为医联体服务效能的考量内容。

综上所述，当医联体共生网络由无序生长走向适者生存，向更多元、更健康、更高质量地协同演进时，各个联盟将不仅需要有倡议和激励指引作为系统养分，更需要有规则、治理及评价指标体系的规制作为生态发展法则。本文基于组织结构、运作机制、稳定性（抵抗力、恢复力）、活力、外部环境和服务效能6 个维度，对区域医疗联合体共生网络健康状况进行构念的构建。结构上，各指标间相互影响，彼此关联，形成统一整体；指标上，凭借其内涵与相互关系可继续深入分析医联体运行过程中的影响因素及相应机制，从而挖掘多方主体与居民的共同诉求及期望，有利于及时凝练医联体建设工作的成效经验，识别薄弱环节，提出针对性措施解决区域医联体存在的问题。此外，多学科理论渗透与交融，有助于推进卫生政策与管理学科的话语体系及理论体系演化。新的改革实践势必引起新的政策和制度解读，理论需求具有客观存在性。新的理论视角可能会丰富和拓展卫生政策既有的概念池，逐渐去伪存真，帮助更好地认识和解读中国当下的客观政策实践。

作者贡献：张家睿、孙涛负责文章的构思与设计；殷东、张淑娥、王真、翟春城负责收集与整理资料；张家睿负责撰写论文；张敏、尹红艳进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。