嵌体修复研究

徐小娴 赵灿灿 胡伟平

摘要：患牙经根管治疗后，牙体结构在“质”和“量”上均发生了显著变化，抗折性能明显下降。大量研究表明，为了保证牙体的抗折性能，应避免切割更多的残余牙齿组织，采用具有髓腔固位的嵌体比利用根管固位的桩核冠更有利。尤其在根管治疗后面积缺损过大的患牙、牙冠过短或临床牙根弯曲无法行桩核冠修复的患牙中，可采用嵌体冠等形式。本文主要从嵌体材料类型、粘接和微渗漏、嵌体固位型和应力分析等方面进行综述，旨在为临床微创美学修复无髓后牙提供参考。

关键词：无髓后牙;全瓷高嵌体;牙体预备;粘接;抗折性

中图分类号：R783.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.016

文章編号：1006-1959（2019）20-0056-04

Inlay Restoration Research

XU Xiao-xian，ZHAO Can-can，HU Wei-ping

Abstract：After the root canal treatment， the tooth structure changed significantly in both "mass" and "quantity"， and the flexural performance decreased significantly. Numerous studies have shown that in order to ensure the fracture resistance of the tooth， it is necessary to avoid cutting more residual tooth tissue. It is more advantageous to use the inlay with the medullary cavity to retain the post than the post-core crown. In particular， in the case of a tooth with an excessively large area defect after root canal treatment， a tooth with a short crown or a bone root that cannot be repaired by a post-core crown， an inlay crown or the like may be used. This article reviews the inlay material types， bonding and microleakage， inlay retention and stress analysis， and provides a reference for the clinical minimally invasive aesthetic restoration of the unmedullary posterior teeth.

Key words：Unmyelinated posterior teeth;All-ceramic inlays;Tooth preparation;Bonding; Flexural resistance

根管治疗后修复牙齿的目标是恢复牙齿形态、功能和美观，保护余留牙体组织，促进牙周健康，阻止细菌微渗漏，降低对颌牙齿的磨耗以及预防修复体的折裂。目前全冠和桩核冠修复是根管治疗后牙的主要修复方法。但根管治疗后牙体组织大面积缺损，强度和弹性降低等易导致冠修复失败。因此，根管治疗后牙的微创修复已逐渐成为临床研究的趋势。嵌体用于恢复牙齿缺陷的形状和功能比直接修复牙齿缺陷的各种填充物具有更好的物理化学性质，其耐磨性和边缘封闭效果更好，可以更好地恢复缺损牙齿的形状和相邻面之间的接触关系。随着全瓷材料多样化和粘接技术的不断发展，全瓷嵌体因其化学性能稳定、生物相容性好、良好的半透明性、审美性极佳、易配色等特点被广泛用于修复和治疗无髓后牙。本文主要从嵌体材料类型、粘接和微渗漏、嵌体固位型和应力分析等方面进行综述，旨在为临床使用嵌体修复无髓后牙提供一定参考依据。

1嵌体材料

常用的嵌体材料包括复合树脂嵌体、金属合金嵌体和陶瓷类嵌体[1]。树脂嵌体工艺简单，但材料老化时易开裂;贵金属有良好机械性能，但制作工艺流程繁琐复杂;全瓷嵌体颜色逼真，美观性及生物性能良好，但抗折性能不及金属嵌体。以下重点分析三类嵌体材料的特点及应用。

1.1树脂嵌体  树脂型嵌体具有与牙本质类似的弹性模量、良好的生物相容性和接近牙齿的颜色，属于美学修复。树脂类嵌体在修复儿童后牙领域受到广泛关注，在临床直接充填治疗中，儿童磨牙大面积缺损的充填材料容易脱落，邻接关系未得到良好的恢复并且容易形成悬突[2]。而金属预成冠修复固位不良时易引起冠脱落、牙龈炎等问题[3]，树脂类嵌体则因其良好的生物相容性成为首选方案。朱梅等[4]研究认为，树脂嵌体同时结合了冠修复和充填的优势，解决了牙冠外形不良时固位稳定的问题，是一种理想的乳牙修复方式。研究表明，由于牙颈部楔形缺损形状特殊，树脂直接填充的方法容易引起微渗漏和修复失败，而树脂型的嵌体修复则能获得良好的预后[5，6]。另外，Park SH等[7]研究表明，在表面硬度、抗压强度和耐磨性能等方面，树脂P60的性能优于常用的Z350、Supreme XT和松风的CERAMAGE等复合树脂，其认为树脂P60更适合做嵌体材料。

1.2瓷嵌体  临床上三种主要的全瓷材料按其成分分为：树脂陶瓷、氧化硅基陶瓷和非氧化硅基陶瓷。二硅酸锂玻璃陶瓷、二硅酸锂玻璃陶瓷和长石陶瓷属于氧化硅基陶瓷。因为氢氟酸可以蚀刻其玻璃基质，需要采用硅烷偶联剂联合处理，达到良好的粘合效果[8]。经过根管治疗后的患牙脆性增加及抗折性能降低，而全瓷嵌体在修复的同时可明显提高牙齿抗折能力，适合临床广泛应用。目前应用最广泛的玻璃陶瓷是IPS系列的Ivoclar vivadent，其中第二代IPS EmpressⅡ和第三代IPS e.max的抗压强度最高[9]。Santos MJ等[10]研究表明，IPS EmpressⅡ的强度虽较大，但可能存在一定程度的碎裂折断、微渗漏和基牙继发龋等问题，而IPS的第三代铸瓷技术革新后，极大增强了抗弯强度，采用其制作的嵌体最低厚度可达1 mm，尤其上釉烧结后，修复体表面会更光滑，有效地减小了对对颌天然牙的磨损，且具有较高的透明性及美观性。仲庆军等[11]研究认为，根管治疗后使用Apse.max CAD瓷块制作的瓷嵌体比Cerec Blocs瓷块制作的瓷嵌体成功率更高，并且能取得良好的美学效果。不受酸蚀作用的非氧化硅基类陶瓷抗折强度极大，但因其与牙体无法形成良好的化学粘接而较少用于嵌体修复。树脂基陶瓷是一种新型的复合材料，以无机陶瓷成分为主、树脂基质为辅。严格意义上来说它并不属于陶瓷，但由于具有陶瓷材料的特性而被称为类陶瓷材料。有研究表明，树脂基陶瓷的弯曲强度可达100～200 MPa，其弹性模量接近牙本质，受力时应力分布均匀，极大降低了基牙的折裂几率，但远期疗效尚有待考查。

1.3金属嵌体  金属材料包括贵金属合金、金箔和纯钛等。Kim J等[12]认为目前临床多采用纯钛嵌体作为一种新型的修复材料。另有研究显示，酸锂全瓷嵌体修复后牙牙体缺损是一种可行的修复方式，但是邻面接触点的恢复和保持比金属嵌体稍差[13，14]。与瓷嵌体相比，金属嵌体能保存更多的健康牙体组织，并且金属嵌体的粘接剂能保护活髓牙牙髓的健康[15]。

2粘结与微渗漏

常用的粘合剂是磷酸锌粘固剂、玻璃离子聚合物、复合树脂粘合剂和混合粘合剂。临床上修复体通过粘结剂的粘接作用使修复体与牙体紧密结合为一体。目前嵌体与基牙的固位效果大多依赖于粘结技术而非固位型，这使得粘合剂的选择和正确的粘合方法尤为重要。酸蚀效果、瓷表面的粗糙化处理、偶联剂作用、树脂粘合剂类型和瓷的类型都是影响瓷修复体粘合强度的主要因素。全瓷嵌体的结合强度主要取决于牙体与陶瓷表面的机械和化学结合作用[16];适宜浓度的氢氟酸酸蚀瓷表面溶解瓷中玻璃相，增加微机械嵌合作用及表面积，可以使树脂更好渗入被酸蚀的瓷面;喷砂瓷表面可以通过增加瓷的表面粗糙度和微孔与树脂粘合剂形成机械锁定效应，加粘接强度[17];甲硅烷基化处理改善了陶瓷和树脂之间的润湿性，并在两者之间形成稳定的Si-O-Si化学键，在一定程度上提高粘合强度[18]。朱旭等[19]认为，树脂基粘合剂适用于全瓷嵌体的粘合，其中vario-link粘合剂粘合性能优于ESPE RelyXTM Unicem。Davis P等[20]研究发现，双固化树脂和自固化树脂粘结Ceramage聚合物嵌体时，PULPDEN双固化树脂具有更好的边缘封闭效果，而磷酸锌粘固剂和玻璃离子粘固剂粘接全瓷嵌体失败率更高，故认为临床不宜推广使用。全酸蚀、湿粘接树脂粘接剂能获得良好的边缘和内部稳定性，有效减少边缘微渗漏。相关证据表明，全瓷嵌体粘合层的厚度最佳为0.15 mm[21]。Archibald JJ等[22]研究发现，对IPS e.max Press经5% HF酸蚀60 s或10%HF蚀刻20 s，同时硅烷偶联剂预处理陶瓷表面可以获得最佳的粘合强度。

在修复牙齿缺损后，微渗漏等临床现象很常见，其可能导致嵌体脱落，甚至导致龋齿和牙髓病变等继发性缺陷。许多研究表明粘结材料在粘接过程中会收缩，造成修复材料与牙体间出现缝隙，导致微渗漏[23]。与全冠相比，嵌体的修复边缘距离牙龈边缘相对较远，并且优异的牙釉质粘附性能可获得良好的修复体的边缘粘附性和稳定性，能减少微渗漏的发生。微渗漏的产生还与嵌体材料和粘合剂的类型有关，曹长红[24]研究发现，全瓷嵌体边缘的微渗漏比树脂嵌体和复合树脂填充修复边缘的微漏更少，其可以通过有效的硅烷处理和粘接前的酸蚀来减少微渗漏。研究表明，金钯合金、镍铬合金和全瓷材料具有高边缘封闭效果，而普通金属边缘粘附性差，易产生微漏。特别是当使用CAD/CAM技术进行嵌体修复时，非金属嵌体优于金属嵌体[25，26]。

3嵌体的抗力型设计与牙体余留壁厚度

Otto T等[27]对187个全瓷嵌体回访结果显示，嵌体修复的成功率为88%，在失败的病例中，牙齿劈断占15%，嵌体劈断占63%。牙齿与嵌体劈断的因素是多方面的，其中过度的应力集中是一個重要原因[28]。因此，窝洞形状制备是为了确保嵌体和剩余的牙齿组织具有良好的抗折裂形状和适宜的剩余量。一般认为，全瓷修复体的厚度为2 mm时可满足临床要求[29]。不同宽度嵌体的牙本质应力分布趋势相似，嵌入的宽度应视具体情况而定，目前普遍认为为了降低牙齿劈断的风险应尽可能保留牙齿组织。Yaman SD等[30]研究认为，牙髓壁的高度越低，抗折性能越大。龈壁与牙髓腔髓壁之间的距离约1.5 mm时，不仅可以获得良好的应力分布，还能保证修复体的强度。黄璐等[31]认为，在全瓷修复中近中-合面-远中洞型的嵌体（MOD）选择上，U形壁可以有效地分散应力集中现象，全瓷修复体的边缘线也不应该制备短斜面。Mcdonald A[32]指出，瓷嵌体修复时应考虑剩余牙齿组织的内部应力问题，髓腔的轴髓线角是高度集中的应力区域，所以内部线角的圆钝是非常有必要的。牙齿折裂还与剩余牙齿组织的厚度有关，文成超等[33]实验表明，残留颊侧壁厚度不同时牙组织的应力水平也不同，远中邻面颊侧壁的厚度为2 mm时牙颈部应力水平最低。

4垫底材料的厚度与应力

在无髓后牙修复中，全瓷嵌体修复具备很多优点，同时也存在一些缺点。由于去除了相对大量的牙齿组织会造成牙齿本身抗冲击性减弱，全瓷嵌体修复失败和牙齿组织的崩裂也很常见。研究表明，在全瓷修复中底部材料的厚度对嵌体和牙齿组织的应力分布有着显著影响[34]。嵌体与牙釉质应力变化为：随着底部厚度从0.5 mm增加到1.5 mm，嵌体材料的拉应力逐渐增加。当底部的厚度为0.5 mm时，嵌体和牙釉质的最大拉伸应力最小，而此时牙本质的拉伸应力最大，当底部的厚度为1.0 mm时，牙本质的最大拉伸应力最小[36，35]。临床上建议牙齿缺损较小、牙窝洞类型较浅且窝洞底部的牙髓壁较厚时可以采用薄垫底，这对于嵌体，衬垫和粘合剂层都是有利的;当牙齿缺损深、牙洞底部牙本质较弱时，应适当增加垫底的厚度，以增强对牙洞牙本质的保护作用。在树脂型嵌体修复时，垫底厚度与嵌体厚度接近时各方面应力分布最佳。

5总结

临床上嵌体修复主要采用全瓷、金属、高强度复合树脂等作为材料，应用现代酸蚀、偶合等粘接技术，可以获得良好的椅旁修复效果。其中全瓷类嵌体拥有优良的生物学性能，无害无龈染、精确恢复咬合及邻接关系，同时保留了更多牙体组织。随着CAD-CAM技术与材料的不断优化改进，各类高强度陶瓷/复合树脂材料、生物美学材料等广泛应用于嵌体修复中，通过CAD-CAM技术可以高效的完成更严丝合缝的嵌体修复体，从而提高患者牙齿的美观性和稳定性，它还大大缩短椅旁操作时间和患者就诊次数。但树脂嵌体微渗漏，瓷嵌体抗折强度不足，金属嵌体美观不佳及粘接等问题仍需临床进一步研究解决。

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收稿日期：2019-7-9;修回日期：2019-9-2

编辑/成森