玻璃酸钠关节腔内注射治疗骨性关节炎的对照性研究

杨 峰 杨立春 张 涛

(黑龙江省大庆龙南医院骨科 ， 黑龙江 大庆 163000 )

膝关节骨性关节炎 (OA) 是常见中老年人关节疾病和残疾的主要原因。该病的特点是关节润滑减少及滑液的粘弹性性能降低，伴随着渐进性破坏的软骨表面[1]。当简单的止痛药，如对乙酰氨基酚，不能有效减少疼痛的 OA，最常见的疗法治疗和缓解OA 症状是非甾体类抗炎药。非甾体类抗炎药已经证明可以缓解OA的疼痛和炎症，但它们的胃肠道副作用可能会限制使用这类药物，甚至引起出血的严重的事件。在膝关节滑液中玻璃酸钠的存在及膝关节软骨粘弹性的性能允许关节[2]进行有效的运动。此外，玻璃酸钠可能也促进膝关节蛋白多糖聚合和蛋白多糖合成，抑制炎症介质和镇痛活性[3]。玻璃酸钠关节腔内注射的疗效和耐受性在全球范围内进行了许多临床试验[4]。在美国一个大的对照临床试验进行中，5周1个疗程玻璃酸钠关节腔注射，结果表明，在26周内能够提供有效的缓解疼痛的治疗作用[5]。因此，玻璃酸钠关节腔注射已经被美国风湿病协会 (ACR)确定是非甾体类抗炎药的替代方法，目前在全球超过 43 个国家在使用玻璃酸钠关节腔注射治疗膝关节OA。我们本次研究的主要目的是评价玻璃酸钠的疗效和耐受性，以每周注射1次，连续5周为1个疗程，探讨膝关节 OA 患者疼痛的缓解程度，以及玻璃酸钠关节腔注射的科学管理方法。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究纳入的病人分为2组，每组30人，男性或女性 >50 岁，诊断患者存在膝关节骨性关节炎，包括ACR 标准(1个或多个关节疼痛，年龄>50岁、 关节肿胀或晨僵 < 30 分钟)。符合条件的患者常规拍照X线平片，填写视觉模拟评分 (VAS) 疼痛评分，主要排除标准包括膝关节严重退化伴有严重屈曲挛缩、内翻或外翻畸形>20°，膝关节感染性疾病，严重的膝关节不稳定现象或膝关节皮肤感染、患者在2周内有接受类固醇关节腔内注射。所有病人调查研究通过了伦理委员会的批准及病人本人同意，病例资料来源于大庆龙南医院骨科门诊。

2 方法：为了评价每周1次玻璃酸钠关节腔注射治疗膝关节OA的疗效和安全性。患者被随机分配2组，玻璃酸钠组和安慰剂组，安慰剂组注射生理盐水进行比较。玻璃酸钠组每周注射1次，5周1个疗程，然后在第5周，第13周，第25周进行评估效果。关节腔注射期间允许病人采取对乙酰氨基酚止痛治疗，但不超过 3g/d。在研究期间不允许口服和注射皮质类固醇激素，糖皮质激素、非甾体类抗炎药或镇痛药，不允许物理治疗或针灸治疗。

3 观察指标：主要疗效结果为注射玻璃酸钠后25周内VAS疼痛评分变化，50m的步行测试( 0 ="无痛"、 100 ="最大限度痛")。次要疗效的结果包括 ∶(1) 西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)OA的疼痛、 僵硬和身体功能的VAS评分; (2) 50m行走所需的时间测试; (3)如果存在滑膜积液，给予登记。

4 统计学分析：使用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计学处理，2组比较使用方差分析，P<0.05时表示有统计学意义。

5 结果：60 例病人被随机研究。其中30例玻璃酸钠组，30例安慰剂组，2组病例一般资料和疾病特征见表1。

表1 2组患者的一般资料统计和疾病特征

注：2组之间无显著差异性 (P > 0.05)。

5.1 主要疗效结果：关于安慰剂组的VAS评分尺度是从基线 (0周) 的45.15mm提高到 21.53mm(25周)。玻璃酸钠组VAS评分尺度由 47.85 (0周) 提高到 17mm(25周)。这2组间有统计学差异 (P<0.05)(见表2)。玻璃酸钠组显示较大的改进。在疼痛强度减轻(0周) 相比减少显然在1周后的第1次注射。减少(9.9±12.33)mm与(7.55±8.95)mm(玻璃酸钠组和安慰剂组)。详细的 VAS 数值在不同时间点见表2。

表2 安慰剂组和玻璃酸钠组50m步行试验中的VAS疼痛量表评价

*VAS疼痛评分显示2组有统计学差异，P<0.05。

5.2 次要疗效结果：WOMAC量表评分：玻璃酸钠组和安慰剂组25周的研究期间显示次要疗效参数 WOMAC 疼痛、 僵硬和功能评分的情况。玻璃酸钠组获得重大改进,从0周-25周在 WOMAC 疼痛和功能评分比安慰剂组 (P=0.0050 和 0.0038),虽然有较大的改进，但2组在膝关节WOMAC僵硬评分变化无统计学意义(P=0.4679)，见表3。2组在第5周时WOMAC量表评分，玻璃酸钠组明显优于安慰剂组(P<0.05)。

表3 0-25周WOMAC指数评分变化

5.3 膝关节滑膜液的数量:在每个不同时间点绘制的滑膜液的量在周 25 2组类似。无论是对整个治疗人口或当分析了仅适用于患者的膝关节，滑膜液都 > 0。

讨 论

玻璃酸钠 (HA)，是无处不在的细胞外基质一个组成部分。关节内注射玻璃酸钠现在广泛用于在世界范围内治疗关节炎。玻璃酸钠关节注射的疗效和耐受性已在许多临床试验中在全球范围内的被验证[6]。这项临床试验的主要目的是研究玻璃酸钠在5次注射的疗效及安全性。并且与安慰剂组比较。这项研究的持续时间有 5 周的治疗，为期 20 周的随访期。结果表明，玻璃酸钠治疗组显示在VAS 疼痛评分方面有明显更大的提高，到25周在50m的步行测试比安慰剂组提高明显 。疼痛强度统计学处理差异在50m步行测试 (评估由 0-100mmVAS) 是支持玻璃酸钠的，这意味着我们的研究与他人的研究类似。

在本研究中，疼痛强度减轻显然在1周后第1次注射玻璃酸钠。这一发现进一步证实了最近的一些报告。李[7]进行开放性、 随机、 多中心的临床试验，以比较高、 低分子量的玻璃酸钠注射的临床疗效。他们表示，玻璃酸钠注射后1周可以很快进入缓解症状。在VAS腿痛评分及WOMAC 疼痛、 功能分数方面均有大幅度降低。另一项临床试验由基什内尔 M[8]显示了相似的结果。我们在疼痛强度迅速减轻通过抗炎机制、滑膜组织，最近的文章[9]进一步资助证实。关于次要结果被评估通过 WOMAC 分数，我们发现，显著减少疼痛和功能评分尺度早在5周 就开始， 相比安慰剂组。此外，显著性差异被维护在整个研究。至于主观的评价，更多的患者与安慰剂相比，玻璃酸钠组被认为"略有改善"。所有这些结果意味着玻璃酸钠关节注射可以改善关节功能，减轻疼痛。关于安全性评估，玻璃酸钠组和安慰剂组的耐受性良好在这项研究中。期间没有发生任何严重的局部炎症反应。在目前的研究中，透明质酸钠，疗效观察按主要的结果变量，没有在 25 周的不同时间点减弱的迹象。因此，在随访期间我们可能会看到一个较长期的玻璃酸钠关节注射的较好效果，这一发现的相对长期的疼痛减轻也是符合的结果控制和不受控制的临床试验发现持续的利益与玻璃酸钠治疗至少 6个月，并在某些情况下，为 1 年或以上后完成疗程。

综上所述，我们的研究结果表明，5次注射玻璃酸钠当然是有效的,在从基线明显更大的提高到25周 在 VAS 评分、 WOMAC 疼痛和功能得分比安慰剂组。整个研究课程是安全和耐受性良好，在透明质酸钠治疗组和安慰剂的患者。本研究表明，对于膝关节骨关节炎患者玻璃酸钠关节注射是安全的，可以改善关节功能和患者疼痛。