DSA动态下头斜位技术在子宫输卵管造影中的应用价值

崔安明，李 军

（重庆市忠县人民医院放射科 重庆 404300）

随着人们生活水平提高及生活方式改变，女性不孕症比较常见，尤其是目前二胎政策的放开，继发性不孕越来越多，到医院进行相关检查治疗的患者增多。其中，子宫输卵管造影作为常规检查项目，具有检查方便、快捷、安全，诊断率高，并有一定治疗作用，患者易接受，临床医师越来越重视[1-3]。本研究对46例不孕患者行DSA动态下头斜位技术子宫输卵管造影，旨在提供优良、全面的显影图像，来提高诊断准确性，达到临床治疗需要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月—2019年3月在我院做的46例子宫输卵管造影，门诊38例，住院8例。年龄23岁～36岁，原发性不孕11例，继发性不孕35例，有人流史7例，月经不规律15例，宫外孕5例，剖腹产7例，育有1孩20例，不孕时间1年半～5年。

1.2 仪器与主要材料

美国GE公司生产的323i数字血管减影机；8F双腔导尿管；造影剂为碘佛醇（50ml:33.9g）。

1.3 方法

所有患者均在月经干净后3～7天进行造影检查。首先患者造影前需要做相关实验室检查，排除禁忌症，并且签好知情同意书；然后到妇科按照操作规范置入8号双腔导尿管；最后到放射科介入室进行造影检查。

患者躺到DSA检查床，用铅围脖、铅围巾保护好甲状腺及胸腹部。用30ml针管吸入碘佛醇20ml后，通过导尿管在DSA透视下，缓慢注入对比剂5～10ml，显示满意保存正位图像；然后增强器向头侧倾斜15～20度，并分别向左侧或右侧旋转15～20度，充分显示子宫输卵管，再次缓慢注入对比剂3～5ml后保存图像；最后延迟20分钟后摄取盆腔弥散片。术中输卵管内对比剂充盈不满意，可适当加压推注，若患者胀痛明显或见对比剂逆流则停止推注。完毕拔出导尿管，患者到留察室观察半小时后完全结束检查。医务人员在后处理器上，选择优质图像，打印胶片，出具诊断报告。

2 结果

所有患者都顺利完成检查，未见过敏反应；大部分患者有下腹部轻微胀痛，少部分患者加压时疼痛较明显，但可忍受。子宫、输卵管均充盈显示满意，达到诊断需求。正位像见：子宫形态呈倒三角形39例，纺锤形4例，鞍形3例，管壁显示光整连续，腔内未见明确充盈缺损影。左右侧输卵管走行自然，各部充盈良好，管腔未见明显扩张或狭窄，分别为7例、6例；双侧输卵管迂曲重叠10例，壶腹部、伞部显示不甚清楚6例，与流入盆腔对比剂重叠5例；左右侧输卵管壶腹部、伞部充盈缓慢，边缘稍模糊，分别为26例、28例，壶腹部、伞部膨大呈囊状或腊肠状改变，分别为3例、1例；双侧输卵管各部未见显影2例，左右侧输卵管近端显影、远端未显影分别为2例、3例。头斜位像见：子宫形态呈斜三角形39例，斜纺锤形4例，斜鞍形3例，管壁显示光整连续41例，左右侧后壁部分不规整5例，宫腔充盈良好43例，宫内见小充盈缺损影3例。双侧输卵管走行路径显示清楚，大部分自然，少部分迂曲，但未见明显重叠征象；各部均充盈满意，管壁柔软，边缘光整，管腔未见扩张或狭窄（通畅）10例；左右侧壶腹部、伞部充盈缓慢，边缘稍模糊（通而欠畅或不畅）25例，壶腹部、伞部膨大呈囊状或腊肠状改变（远端积水），分别为3例、1例；双侧输卵管各部未见显影（间质部闭塞）2例，左右侧间质部、峡部近段显影，峡部远段、壶腹部、伞部未见显影（峡部闭塞）分别为2例、3例。延迟像：双侧输卵管未见对比剂滞留10例，远端少许或少量对比剂滞留25例，一侧输卵管远端造影剂明显滞留，呈囊状或腊肠样改变4例；盆腔内未见对比剂弥散2例，对比剂弥散均匀、较均匀、不均匀分别为10例、28例、6例。

3 讨论

传统的子宫输卵管造影在胃肠机或DR摄片机器上开展，先摄取第一张盆腔平片，然后注入碘油或碘水对比剂后立即摄取第二张正位平片，最后延迟24小时或20分钟摄取弥散正位平片。在影像诊断中，通过平片分析，常常发现输卵管走行扭曲、重叠在一起，各部不能清晰显示，不容易确定病变位置；部分输卵管显示断断续续；子宫体侧后壁显示不完全，盆腔弥散对比剂与输卵管内残留对比剂重叠，导致一些假阳性，漏掉一些病变，诊断准确率不高。

本组病例采取在DSA设备上进行，造影剂用碘佛醇（50ml:33.9g）。DSA球管在C臂下端，增强器在C臂上端，可以不同角度旋转，同时检查床可上下左右移动，有利于病人检查；并且DSA曝光剂量小，图像分辨率高，能够减少患者辐射及有利于诊断。碘佛醇为非离子型对比剂，具有价格便宜、流动性好、低渗透压等特点[4]，常规不用做碘过敏实验，但需要造影前签注知情同意书，并做好碘过敏反应的应急措施。

DSA检查中基本采取透视下动态观察，子宫输卵管从开始充盈到充盈满意的形态变化、充盈速度、准确走行，均能够充分连续清晰显示，避免了传统造影输卵管显示断断续续、走行路径不清楚。同时动态下见输卵管阻塞，可适当增加压力推注，部分输卵管膜性粘连不通可以瞬间疏通；如果加压下见造影剂逆流入盆腔血管或淋巴管内，呈“蚯蚓状”“颗粒状”“网格状”影像[5-6]，或患者疼痛明显则立即停止。这样动态观察，就更加直观、清晰，避免了传统造影检查图像上出现的一些缺陷，并减轻了患者的不适感。由于透视下选择低剂量档，每秒15帧图像显示，患者整个检查中总的辐射剂量为3～5mGy，远远低于国际辐射标准，不会对组织脏器造成不可逆辐射损伤。

增强器向头侧倾斜15～20度，X射线沿着子宫颈-体-底-输卵管方向穿透人体，此时图像上移，子宫体稍拉长，输卵管展开；增强器向左或向右旋转15～20度，可以使子宫体侧面、前后面得到显示，避免漏掉正面重叠的病变，双侧输卵管充分舒展，没有迂曲重叠，各个部分清晰显示，对比剂充盈情况一目了然。同时，增强器能够明显提高X线信号强度，并且能够放大或缩小视野，使图像显示更加清晰，避免了细微病灶的漏诊。

通过本组病例发现：正位像显示46例子宫壁均光整连续，腔内未见确切充盈缺损，而头斜位像显示子宫体壁欠光整、毛糙5例（子宫内膜炎症），腔内局部小充盈缺损影2例（子宫息肉），占15.2%；正位像显示双侧输卵管迂曲重叠10例，壶腹部、伞部显示不甚清楚6例，与流入盆腔对比剂重叠5例，而头斜位像显示双侧输卵管走形虽然迂曲，但各部均清晰显示，未见明显狭窄或扩张，并且完全避开与盆腔弥散对比剂重叠，明显提高了诊断可靠性、准确率，大大减少了假阳性、假阴性。

本组46例子宫输卵管造影，诊断子宫内膜炎症5例，息肉2例，与临床宫腔镜检查相符；双侧输卵管通畅10例，占21.7%，双侧/单侧输卵管通而欠畅/不畅25例，占54.3%；双侧输卵管间质部闭塞2例，占4.3%；单侧输卵管峡部闭塞/远端积水9例，占19.6%；盆腔局部炎性粘连9例，占19.6%。其中输卵管闭塞、积水病例与临床腹腔镜检查相符，诊断准确率100%。通过随访，有4例输卵管通而欠畅、1例输卵管通而不畅患者，经检查治疗后半年受孕，获得了很好的社会效益。

综上所述，DSA下头斜位技术不仅能够进行动态、连续观察子宫输卵管充盈程度、流速，而且能够充分显示子宫输卵管全貌，避免了传统造影的缺陷，提高了诊断准确率，为临床下一步治疗提供了有力的依据。同时在造影过程中，通过观察输卵管充盈形态及患者的主观感受来调整对比剂用量、推注压力，从而更好的减轻患者不适感，配合完成检查。对部分输卵管膜性粘连，适当增加压力，可以疏通达到治疗效果，促进受孕几率。