老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的影响因素

马修尧 刘彬 任超 武汉 胡萍 张景 张兵

(宿州市第一人民医院脑血管病诊疗中心，安徽 宿州 234000)

颅内动脉瘤是一种因脑动脉管壁先天性缺陷或腔内压力增高引起的动脉壁瘤状突出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因〔1〕。临床常出现呕吐、剧烈头痛、视力视野障碍等症状，若不及时干预，可造成颅内动脉瘤破裂，不仅会引发颅内大出血，严重者可并发心脑血管疾病，威胁患者的生命安全〔2,3〕。血管内介入术是治疗老年颅内动脉瘤的主要方法，与传统外科夹闭手术相比，血管内介入治疗效果更明显，预后恢复更好。但是，目前临床上对血管内介入治疗老年颅内动脉瘤预后的影响因素尚不明确〔4,5〕。故而，本研究回顾性分析228例经血管内介入治疗的老年颅内动脉瘤患者的临床资料，探讨其预后不良的影响因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2015年1月至2017年12月在宿州市第一人民医院行血管内介入治疗的老年颅内动脉瘤患者228例作为研究对象。纳入标准：①符合颅内动脉瘤临床诊断标准，且经颅计算机断层扫描技术(CT)、磁共振成像(MRI)、脑血管造影等检查明确；②65岁≤年龄≤85岁；③临床资料完整；④患者及家属知情，并获得知情同意书。排除标准：①排除假性动脉瘤、非动脉瘤性蛛网膜下腔出血等其他脑血管疾病；②合并心、肝、肾等重要脏器损伤，预计生存时间<3个月；③不耐受手术治疗者；④精神疾病者。纳入的228例研究对象中，男126例，女102例，年龄65～83〔平均(73.64±3.25)〕岁，动脉瘤直径3～38〔平均(10.36±2.34)〕mm；Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级123例，Ⅲ～Ⅳ级105例。

1.2收集资料 收集资料包括性别、年龄、蛛网膜下腔出血史、合并高血压、动脉瘤位置、动脉瘤类型、动脉瘤直径、多发性动脉瘤、动脉瘤多次破裂、瘤颈宽度、动脉瘤囊有小阜、Hunt-Hess分级。具体赋值如下：①性别：男性=0，女性=1；②年龄：≥70岁=0，<70岁=1；③有蛛网膜下腔出血史：是=0，否=1；④合并高血压：是=0，否=1；⑤动脉瘤位置：后循环动脉=0，前循环动脉=1，大脑中动脉=2，其他=3；⑥动脉瘤类型：夹层动脉瘤=0，囊状动脉瘤=1；⑦动脉瘤直径：≥10 mm=0，<10 mm=1；⑧多发性动脉瘤：是=0，否=1；⑨动脉瘤多次破裂：是=0，否=1；⑩瘤颈宽度：≥4 mm=0，<4 mm=1；动脉瘤囊有小阜：是=0，否=1；Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1。

1.3血管内介入治疗方法 所有患者术前行脑血管造影，确认动脉瘤位置、大小及形态，并在全身麻醉下行血管内介入治疗。方法：常规给予5 000 IU全身肝素化，术中维持灌注1 000 IU/h，经股动脉Seldinger法穿刺置入导管鞘，置造影导管,在透视下沿微导管在动脉瘤内放置合适的弹簧圈对瘤体进行填充，填充后给予造影检查，确认填充情况是否良好，术后行腰穿预防脑积水等并发症的发生，并给予阿司匹林预防血管痉挛。

1.4疗效评定和预后标准 ①根据脑血管造影显示的栓塞程度判断血管内介入治疗颅内动脉瘤的效果，疗效标准：完全栓塞(栓塞程度100%)，大部分栓塞(栓塞程度≥95%)及部分栓塞(栓塞程度<95%)；②预后标准：采用改良的Rankin量表(mRS)评分评价患者预后情况，共分为6级，其中0～2级为预后良好，3～6级为预后不良；0分：患者无症状；1分：存在轻微症状，但无明显功能障碍，能进行日常活动及工作；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但能独立照顾自己；3分：中度残疾，日常生活需要一些帮助，但能独立行走；4分：重度残疾，日常生活需要帮助，且不能独立行走；5分：严重残疾，卧床、失禁；6分：死亡。

1.5观察指标 ①统计老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的发生情况；②单因素分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的相关因素；③多因素Logistic回归分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床疗效 血管内介入治疗后，患者动脉完全栓塞176例(77.19%)，动脉大部分栓塞36例(15.79%)，动脉部分栓塞16例(7.02%)。

2.2老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的发生情况 根据mRS评分结果，纳入的228例患者中，发生预后不良58例，发生率为25.44%。

2.3单因素分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的相关因素 预后不良与预后良好组性别、年龄、蛛网膜下腔出血史、动脉瘤位置、动脉瘤类型、动脉瘤直径和瘤颈宽度比较差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良与预后良好组合并高血压、多发性动脉瘤、动脉瘤多次破裂、动脉瘤囊有小阜和Hunt-Hess分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 单因素分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的相关因素〔n(%)〕

2.4多因素Logistic回归分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素 将上述单因素分析差异有统计学意义的纳入多因素Logistic回归分析显示，合并高血压、多发性动脉瘤、动脉瘤多次破裂、动脉瘤囊有小阜和Hunt-Hess分级为影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素

3 讨 论

颅内动脉瘤是颅内动脉管壁异常隆起形成的血管性包块，而颅内动脉瘤破裂后的致残率和致死率均较高〔6〕。有临床研究显示，颅内出血后24～48 h内，有10%的动脉瘤患者出现瘤体再破裂出血，其手术死亡率为5.3%〔7〕。因此，早期从循环中孤立动脉瘤、预防瘤体再出血尤为重要〔8〕。血管内介入术是治疗老年颅内动脉瘤主要方法，其临床效果显著。但由于动脉瘤患者易出现脑血管痉挛，增加了动脉栓塞的困难和危险，导致患者预后不良。因此，分析影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素，对于准确评估病情，针对性采取有效措施，改善患者预后具有积极意义〔9，10〕。

本研究表明，合并高血压、多发性动脉瘤、动脉瘤多次破裂、动脉瘤囊有小阜和Hunt-Hess分级为影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素。①合并高血压：高血压可导致心血管疾病的发病率增加，引起颅内血管壁损伤及血流动力学改变，从而增强颅内动脉分叉处血管壁剪切力作用，引起动脉血管管壁囊性扩张，促进动脉瘤的发展。此外，老年高血压患者年龄偏大且合并基础疾病多，会造成患者动脉压持续升高，易发生动脉瘤破裂，从而造成预后不良〔11〕。②多发性动脉瘤：有临床研究认为，动脉瘤数量越多，直径越大，其对颅脑周围组织的侵袭、浸润能力越强，使动脉瘤出现远处转移，增加了手术治疗难度，造成动脉瘤清除不彻底，残留肿瘤组织继续生长、浸润，增加了动脉瘤复发的风险，从而造成预后不良〔12〕。③动脉瘤多次破裂：顾宇翔等〔13〕研究发现，颅脑动脉瘤患者的死亡率随着动脉瘤破裂次数的增加而增加，动脉瘤破裂2次，患者的死亡率为65%，破裂3次，患者的死亡率高达85%。另有临床研究表明，动脉瘤多次破裂的患者，其血管较为脆弱，且随着破裂修复过程的增加，瘤体体积也不断增大，从而造成患者预后不良〔14〕。④动脉瘤囊有小阜：微小动脉瘤血管内介入治疗难度较大，具有较高的术中破裂率。瘤囊小阜位于动脉瘤壁较薄弱部分，且致密栓塞较为困难，而对小阜介入治疗仅达到部分栓塞时，会导致囊腔内压力改变，造成动脉瘤体破裂再出血，从而增加了患者的死亡率，导致患者预后不良〔15〕。⑤Hunt-Hess分级：Hunt-Hess分级是评价颅内动脉瘤患者出血后病情严重程度的重要临床指标。研究学者认为，Hunt-Hess分级越高，患者的预后越差，分析其原因可能是随着Hunt-Hess分级的增高，患者颅内出血量也急剧增多，出血破入脑室后造成脑血管痉挛程度加重。且Hunt-Hess分级越高其术后发生脑积水的风险越大，造成患者预后不良〔16〕。本研究表明，Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ的患者血管内介入治疗后出现预后不良的概率明显高于Ⅰ～Ⅱ级患者，进一步证实Hunt-Hess分级是影响颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素。综上所述，影响老年颅内动脉瘤血管内介入治疗预后不良的危险因素较多，为改善患者预后，延长患者生存时间，应针对上述危险因素采取相应的预防措施。