针刺治疗脑卒中后抑郁症患者抑郁状态Meta分析及试验序贯分析

徐若兮 陈俊

(广州中医药大学 1针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2第一附属医院)

脑卒中是一种急性脑血管疾病，由于大脑区域血液供应中断而发生,可导致死亡或永久性的神经功能缺陷。抑郁症是脑卒中常见的并发症，常导致认知障碍，肢体活动障碍，严重影响社会活动及生活质量，甚至会导致患者自杀〔1〕。据研究有30%左右的脑卒中患者患抑郁症，并呈上升趋势〔2〕。西医治疗主要使用以5-羟色胺为主的抗抑郁药物治疗，但此类药物的不良反应十分显著，且药物价格昂贵。而中医药治疗在此有其独特优势。针灸治疗脑卒中后抑郁症是一种常见的治疗，它不仅可改善脑血管的阻塞状态，也恢复脑供血及调整全身功能，副作用小，疗效显著，易为患者所接受〔3〕。目前，现代研究证实其有明显的疗效〔4〕。本研究对针刺治疗脑卒中后抑郁症患者抑郁状态进行系统评价和分析，从而为临床医学提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 所有针刺治疗脑卒中后抑郁的临床随机对照试验(RCT)。

1.1.2干预措施 试验组应用针刺+基础治疗，对照组应用常规治疗、药物治疗或常规治疗加药物治疗。两组常规治疗保持一致性。

1.1.3研究对象 明确诊断为脑卒中后抑郁的病例，排除脑卒中其他并发症病例，其他的患者性别、年龄、病例来源等均不限。

1.1.4结局指标 ①汉密尔顿抑郁(HAMD)量表；②Barthel指数(BI)评分；③疗效指标；④不良反应。

1.1.5排除标准 ①重复发表；②非临床研究，如动物实验等；③文献中主要数据混乱的研究；④干预措施不符；⑤以其他疗法为主要研究方向。

1.2检索策略 计算机检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang)、维普全文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed 数据库及Cochrane library 数据库中所有关于针刺治疗脑卒中后抑郁的文献。中文检索词：“针刺”AND“脑卒中”AND“抑郁症”。英文检索词：“acupuncture”AND“cerebral apoplexy”；AND“Major Depressive Disorder”。检索时限为各数据库建库起至2018年12月25日。

1.3质量评价 据Cochrane系统评价员手册5.1.0 偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。由两位研究者独立完成筛选文献，采用Jadad等评分法对纳入文献进行质量评价，并相互核对，有异议的文献则与第三位研究员协商讨论解决。评价内容包括：产生随机序列的方法、随机化隐藏法是否恰当、实施盲法具体方法、选择性报告研究结果、结果数据是否完整、是否有其他偏移来源等。

1.4统计分析 纳入文献采用 Stata14.0 软件进行 Meta 分析，采用TSA0.9软件进行试验序贯分析(TSA)。结局指标采用相对危险度(RR)或合并平均差(MD)值及其 95%置信区间(CI)分析。采用q检验和χ2检验进行异质性检验，若P>0.05，I2<50%，表明各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。对有效率采用Egger检验定量检测发表偏倚。若P<0.05时，表明研究之间存在显著的发表偏倚，并进行敏感性分析，检验结果稳健性。最后，对有效率进行TSA，进一步检验结论的可靠性。

2 结 果

2.1文献检索结果 共检出文献32篇，中文数据库共26篇，英文数据库6篇，最终共纳入符合标准的文献19篇。

2.2纳入研究的基本情况和质量评价 2项研究〔8,12〕采用了随机数字表法,1项研究〔6〕采用了抽签法，其余研究〔5,7,9～23〕使用了随机方法但未提及具体方法，1项研究〔13〕提及随访情况，试验均未提及分配隐藏及盲法，无选择性报告偏倚及其他偏倚来源，基线水平一致；纳入研究的基本情况与质量评价见表1。

表1 针刺治疗脑卒中后抑郁纳入文献基本情况及质量评价表

①HAMD量表；②BI；③疗效指标；④不良反应

2.3Meta分析结果

2.3.1HAMD 各研究〔5～23〕间有统计学异质性(P=0.000，I2=82.4%)，采用随机效应模型分析，结果：试验组HAMD评分显著低于对照组，说明针刺治疗疗效优于常规药物治疗，差异有统计学意义〔WMD=-4.52，95%CI(-5.25～-3.79)，P<0.000 1〕，见图1。

图1 针刺治疗脑卒中后抑郁HAMD评分

2.3.2BI 报道了针刺治疗脑卒中后抑郁BI的研究〔5,8,13,17〕间有统计学异质性(P=0.000，I2=93.7%)，采用随机效应模型分析。结果：试验组BI评分显著高于对照组，说明针刺治疗疗效优于常规药物治疗，差异有统计学意义〔WMD=17.17，95%CI(14.67～19.67)，P<0.000 1〕，见图2。

图2 针刺治疗脑卒中后抑郁BI评分

2.3.3有效率 文献〔5～7,12,13,15,17～21,23〕报道了针刺治疗脑卒中后抑郁的有效率，各研究间无统计学异质性(P=1.000，I2=0.0%)，采用固定效应模型分析。结果：试验组有效率高于对照组，说明针刺治疗疗效优于常规药物治疗，差异有统计学意义〔RR=1.13，95%CI(1.00～1.26)，P<0.000 1〕，见图3。

2.3.4不良反应 5篇文献〔6,9,12,15,22〕报道了针刺治疗脑卒中后抑郁不良反应，各研究间无统计学异质性(P=0.681，I2=0.0%)，采用固定效应模型分析。试验组不良反应低于对照组，说明针刺治疗疗效优于常规药物治疗，差异显著〔RR=0.23，95%CI(0.11～0.48)，P<0.000 1〕，见图4。

图3 针刺治疗脑卒中后抑郁的有效率

2.3.5有效率发表偏倚检测 采用Egger检验，对治疗后有效率进行发表偏倚检测，发表偏倚P=0.173，说明纳入研究在有效率方面不存在发表偏倚，见图5。

图5 有效率的Egger发表偏倚检验

2.4TSA 图6可知，累计Z值在纳入第2个研究后穿过了传统界值，纳入第5个研究后穿过了 TSA界值，与上述Meta分析结果一致，可以认为，针刺治疗脑卒中后抑郁治疗效果证据可靠，结果更可信。

图6 总有效率的TSA

3 讨 论

本Meta分析结果显示，针刺治疗有利于提高脑卒中后抑郁症患者的抑郁状态治疗效果，疗效优于单纯常规治疗或其他药物治疗。但所纳入的文献质量普遍偏低，均为国内文献，研究范围较为局限，也可能存在发表偏倚。另外，文献存在研究样本量普遍较小、观察指标以主观量表为多、干预措施不完全一致等不足之处，这都可能对本次Meta分析的结果造成影响。

HAMD是用于评定患者抑郁程度的量表，包括24项评分标准，其得分越高，则提示抑郁程度越严重。BI用于评定患者日常生活能力，得分越低，则提示其独立自主生活能力越差，对外界的依赖性更高。本Meta分析结果显示，针刺治疗对改善患者抑郁状态和提高日常生活能力上有良好的疗效。其中5个研究〔6,9,12,15,22〕报道了治疗的不良反应，对照组中均出现了不良反应，3个试验组也出现了不良反应，但例数均较对照组少。说明针刺治疗对减少不良反应的发生有一定的辅助作用，从而进一步提高临床疗效。

临床上针对脑卒中抑郁症患者所采取的常规治疗和药物治疗，存在着副作用多、不良反应大等问题，造成患者依从性低，疗效不佳。Meta分析可见，针刺治疗能较好改善以上问题，发挥独特优势，对脑卒中抑郁症的治疗起到较大的帮助。但相关研究的文献相对缺乏、研究方法也还存在不完善之处，为进一步确定针刺治疗的疗效和安全性，之后应多开展大样本、结局指标更规范、多中心研究的RCT，以达到循证医学的要求，为临床治疗手段提供更可靠的新方法。