基于正念认知疗法的心理护理干预对乳腺癌化疗患者焦虑、抑郁及生存质量的影响

徐东升 赵慧玲 马筱慧 李宏伟 刘冬雪 高函 高明月

(吉林大学第一医院肿瘤中心肿瘤科，吉林 长春 130021)

乳腺癌是威胁女性健康的三大恶性肿瘤之一，发病率为7%～10% ，且呈逐年上升的趋势〔1,2〕。化疗是治疗乳腺癌的主要方法之一，化疗过程中患者会出现恶心呕吐、脱发、失眠、癌性疲乏、焦虑、抑郁等一系列的不良反应，对患者的身心产生较大影响〔3〕。有研究〔4,5〕表明，有效的心理护理干预是增强肿瘤患者免疫力和抵抗能力的最好方法，能够改变患者的预后和转归，提高生活质量。正念最早起源于佛教,主要倡导唤醒自身内在的专注力,感知当下的心身状态和变化而不加以主观评论〔6〕，正念认知疗法(MBCT)主要将东方的正念技术与西方的认知行为疗法中的相关元素相融合发展而来，是一种经济、安全、有效、综合的减压方法，在心理治疗、医疗和发展性应用上研究成效显著〔7〕。本研究探讨基于MBCT的心理护理干预对乳腺癌化疗患者的焦虑、抑郁及生存质的影响。

1 对象与方法

1.1一般资料 采用便利抽样的方法，收集2019年1～5月在吉林大学第一医院肿瘤中心肿瘤科进行化疗的乳腺癌患者80例，随机分为对照组和观察组各40例，均为女性。本研究通过医院伦理委员会伦理审查并批准通过，入选病例均签署知情同意书。纳入标准：术后病理检查诊断为乳腺癌Ⅰ～Ⅳ期、化疗初期的患者；年龄18～70岁；患者知晓病情；小学及以上文化程度；意识清楚，能正确表达自己的意愿；知情同意，自愿加入本研究。排除标准：既往有精神病史；有严重心、肝功能障碍或其他恶性肿瘤病史者；正在参加类似研究的患者。两组年龄、职业、文化程度、病程、婚姻、病理分期等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法 对照组：给予常规护理，主要包括化疗期间的用药护理、饮食护理、出院指导等。观察组：在常规护理的基础上给予基于MBCT的心理护理干预。本研究的MBCT干预方案来自聂晶等〔8〕翻译的《八周正念之旅》，是基于团体的正念和认知技能培训。干预措施由所在病区具有国家二级心理咨询师证书的、经过MBCT培训的临床护士和心理卫生科治疗师组成MBCT干预小组，负责开展正念练习。具体方法如下：(1)化疗期间：由MBCT小组成员在每天下午2∶00～4∶00期间对观察组患者进行基于MBCT的心理护理干预，播放MBCT音频，引导患者进行正念练习。干预时间为每次2 h，在院期间连续干预2次，共干预8 w，每周有6 d均进行正念练习。基于MBCT的护理干预内容主要包括：1)8 w正念认知疗法练习内容。第一周：①建立良好人际关系，研究者自我介绍以及介绍小组成员互相认识。②讲解乳腺癌、化疗相关知识、正念认知疗法简介及内容。③正念吃葡萄干练习，躯体扫描，将觉察带入日常生活。音频1、2、3。第二周：①讲解认知记录的内涵和要求。②两种知晓方式思考，如身体扫描、正念呼吸。音频3、14。第三周：正念伸展加正念呼吸练习、3 min呼吸空间练习。音频5、6、8。第四周：正念静坐、3 min呼吸空间、正念行走。音频7、11。第五周：正念静坐，3 min空间练习，包括常规式练习和回应式练习。音频9、12。第六周：正念静坐，侧重于将想法看作心理事件，3 min呼吸空间之回应式的练习，引导患者聚焦当下。音频4、6、10。第七周：进行可持续的正念练习，如3 min呼吸空间练习(常规式、回应式)。音频9。第八周：①进行正式正念练习和日常的非正式的正念练习，3 min呼吸空间练习(回应式)。②团体成员讲述自己参加本次的正念认知疗法练习的成长和收获，研究者进行总结。2)练习要求。①练习中让患者体会自己的感觉、知觉和思绪等内心活动，以开放的态度去接纳练习中所产生的感觉和情绪。②根据所学习的正念认知疗法的理论和相应训练方式，学习客观觉察事件、想法和感受之间的内在关系，识别自身习惯性反应模式，逐渐使患者学会打破消极思维模式，积极接纳自己的任何想法和情绪，鼓励患者将学到的方法融入到日常生活中，未来应对困扰时，采取让自己有控制感和成就感的行动。3)音频内容。音频1：欢迎与简介；音频2：吃葡萄干练习；音频3：身体扫描；音频4：10 min正念静坐；音频5：正念运动；音频6：正念伸展与正念呼吸；音频7:正念行走；音频8：3 min呼吸空间-常规式；音频9：3 min呼吸空间——回应式；音频10 ：20 min正念静坐；音频11：正念静坐；音频12：探索困难的正念练习。(2)化疗间歇期。建立正念练习患教微信群，并邀请患者加入微信群，患者需要每周完成至少180 min的家庭作业，内容包括：每日跟从音频做的各种正念练习视频，并将视频发到微信群，由MBCT小组的负责人进行监督指导、解疑答惑。完成书面练习记录，以帮助患者掌握正念练习技巧，并将其融入到日常生活中。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=40〕

1.3评价指标 (1)一般资料问卷：自行编制患者一般资料问卷，内容包括年龄、职业、文化程度、婚姻状态、病程、病理分期。(2)正念注意觉知量表(MAAS)由Brown等〔9〕在2003年研发的，中文版由楚玉琴等〔10〕于2009年翻译修订。该量表主要评价个体对自动导航反应(即习惯性的动作)、对当前事件注意的程度。该量表为单一维度，包括15个条目，采用6级评分法，得分越高表示个体的正念水平越高。得分为15～90分，其中66～90分为较好，41～65分为中等，≤40分为较差。经检验该量表的内部一致性信度为0.871。(3)焦虑自评量表(SAS)，用来评估患者的主观焦虑程度，共20个条目，用 Likert 4 级评分法进行评分,得分之和为总粗分，用1.25乘总粗分取整数部分，即为标准分，分界值是50分，即轻度焦虑(50～59分)、中度焦虑(60～69分)、重度焦虑(≥70分)〔11〕，分值越高代表焦虑程度越重。(4)抑郁自评量表(SDS)用来评估患者的主观抑郁程度，共20个条目，用 Likert 4 级评分法进行评分,得分之和为总粗分，用1.25乘总粗分取整数部分，即为标准分，分界值是 53 分，轻度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)〔12〕，分值越高代表抑郁程度越重。(5)乳腺癌生存质量测定量表(FACT-B)〔13,14〕由一个测量癌症患者生存质量共性部分的一般量表(FACT-B)和一个乳腺癌特异子量表(BCS)构成，共分为5个维度，36个条目，即生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注，正向条目直接计0～4分，逆向计分计4～0分，各个领域所有条目得分相加即该领域得分，总分为各领域得分之和，总分1～144分，得分越高，表明患者的生存质量越好。量表具有很好的信效度，5个领域Cronbach α系数为0.61～0.84，每个领域及总量表的重测信度为0.82～0.89。

1.4数据统计 采用SPSS19.0软件行t，χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后MAAS得分比较 干预前两组MAAS得分无统计学差异(P>0.05)。干预后观察组MAAS得分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后MAAS评分比较(分，

2.2两组干预前后SAS、SDS评分比较 干预前两组SAS 和 SDS 评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3两组干预前后生存质量评分比较 干预前两组生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注及生存质量得分的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组生理状况、情感状况、功能状况、附加关注领域、生存质量总分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

表4 两组干预前后生存质量评分比较(分，

3 讨 论

乳腺癌患者在化疗期间会产生恶心、呕吐、脱发、失眠、疼痛、骨髓抑制等一系列不良反应，加之面对肿瘤对生命的威胁、疾病进展等因素的影响，导致患者出现焦虑、抑郁、担心疾病进展等负性的心理情绪，对患者的治疗和日常生活造成很大的影响。而常规的护理模式中仅注重患者在化疗期间出现的一些生理症状，如恶心、呕吐、疼痛及化疗期间用药知识的健康指导，而针对患者心理状态的变化没有采取有效的心理护理措施。正念强调个体时刻保持关注当下，对当下的状态不进行评判，也不必过多地注意自己的身体疾病〔14〕，让病人学会如何与压力、痛苦和睦相处，保持开放和接纳的态度，正念练习的过程中让病人的情绪调节能力和认知也会随之发生显著变化〔15，16〕。 而认知治疗则是在个体觉察到不合理认知后，通过合理信念进行替代，从而帮助患者重新构建认知结构，消除不良情绪〔17〕。经临床试验证明，正念疗法在抑郁、恐惧、焦虑等精神疾病的治疗中效果较为显著〔18〕。

本研究结果表明，基于MBCT的心理护理干预能明显改善化疗期间乳腺癌患者的焦虑、抑郁情绪，有效缓解患者的心理压力，进而提高患者的生存质量。分析原因可能是：正念训练提高了机体对情绪、疼痛及思维的感知，增强了个体对内部刺激的抗干扰能力，以客观的态度去认知自身存在的负性经验且不带有过多的主观情绪及评价，从根本上逆转了患者的习惯性反应思维模式及由此引发的不良情绪感知，从而在一定程度上提升了患者的生活质量。本研究结果与国内相关研究〔19,20〕结果基本一致，郝燕妮等〔19〕研究表明团体MBCT能够有效地缓解广泛性焦虑障碍病人的焦虑症状，提高病人的正念水平和生活质量；花月红等〔20〕研究表明MBCT联合法辅助文拉法辛治疗可有效调节机体的下丘脑-肾上腺-垂体轴激素分泌，改善患者的心理状态，提高其生活质量。

综上，基于MBCT的心理护理干预是一种个体化的心理护理模式，该模式能够提高病人的正念水平、建立积极的心态，改善焦虑、抑郁的不良情绪，增加患者对疾病的自我控制能力，强化战胜疾病的信心，积极配合治疗，最终提高患者的生存质量。