乳腺癌骨转移患者中医证候分布及组合规律研究

许秋琳 陈舲 金会 王立玉 韩慧

摘要：目的  观察乳腺癌骨转移患者中医证候的分布及组合特征，探索其中医证型规律，为乳腺癌骨转移的预防、诊断和治疗提供依据。方法  选择乳腺癌骨转移患者236例，采用《乳腺癌骨转移患者中医症状信息采集表》采集中医症状，采用SPSS21.0统计软件频数分析、因子分析、H-K聚类分析、秩和检验对数据进行分析。结果  中医症状频率由高到低排序前10位为腰膝酸软、细脉、舌淡红、舌苔薄、刺痛、健忘、酸痛、涩脉、乏力、畏寒肢冷。中医证型分布情况：肝肾阴虚证组合为38.13%，脾肾阳虚证组合为35.17%，气血亏虚证组合为14.41%，气滞血瘀证组合为12.29%。结论  乳腺癌骨转移的基本证型为肾虚证，不同证型均存在中医证候组合的现象。

关键词：乳腺癌;骨转移;中医证型;聚类分析

中图分类号：R273.79    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）11-0022-05

Abstract： Objective To observe the features of distribution and combination of TCM syndromes in breast cancer patients with bone metastasis; To explore the laws of TCM syndromes; To provide a basis for the prevention， diagnosis and treatment of breast cancer with bone metastasis. Methods Totally 236 cases of breast cancer with bone metastasis were chosen. “TCM Symptoms Information Collection Form for Breast Cancer with Bone Metastasis” was applied to collect TCM symptoms. Statistical analysis was performed using SPSS21.0 statistical software， including frequency analysis， factor analysis， H-K cluster analysis， and rank sum test. Results The top 10 （frequency from high to low） TCM symptoms were： soft waist and knee， weak pulse， pale red tongue， thin tongue coating， tingling， forgetfulness， soreness， astringent pulse， weakness， chills and cold limbs. The distribution of TCM syndromes： the combination of liver-kidney yin deficiency syndrome accounted for 38.13%， followed by the combination of spleen-kidney yang deficiency syndrome accounting for 35.17%， the combination of qi-blood deficiency syndrome accounting for 14.41%， the combination of qi-stagnation and blood-stasis syndrome accounting for 12.29%. Conclusion The basic syndrome of breast cancer with bone metastasis is kidney deficiency syndrome. The phenomenon of TCM syndrome combination exists in different TCM syndromes.

Keywords： breast cancer; bone metastases; TCM syndromes; clustering analysis

乳腺癌骨轉移在晚期乳腺恶性肿瘤中的发生率为70%～85%[1]。在乳腺癌远处转移中，通过首发症状诊断伴有骨转移者约为27%～50%[2]。局部或全身疼痛、骨损伤、骨相关事件及生活质量降低均为乳腺癌骨转移的常见并发症，其中最大危害是病理性骨折。目前西医主要采用放化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、双磷酸盐治疗、手术治疗、镇痛及其他支持治疗等。

目前，有关乳腺癌的中医证型研究多集中在疾病早期，对乳腺癌骨转移的证候研究及辨证分型还缺少明确的规范化标准。本研究通过收集乳腺癌骨转移患者的中医症状，运用多元统计分析方法，观察乳腺癌骨转移患者中医证候的分布及组合特征，探索中医证型规律，为乳腺癌骨转移的诊断、治疗和预防并发症提供依据。

1  资料与方法

1.1  病例来源

纳入2014年8月-2018年11月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊及住院的乳腺癌骨转移女性患者。

1.2  诊断标准

西医诊断标准参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》[3]、《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[4]。经病理组织学明确诊断为乳腺癌;骨转移灶经病理、骨扫描、CT或MRI确诊。

中医辨证参照《中医虚证辨证参考标准》[5]、《中医诊断学》[6]、《中医乳腺癌诊疗指南》[7]制定。

1.3  纳入标准

①经病理组织学明确诊断为乳腺癌;②骨转移灶经病理、骨扫描、CT或MRI确诊;③骨为首发转移部位者，同时可伴或不伴内脏或软组织转移;④乳腺癌基本临床和病理特征、治疗方案等病例资料完整;⑤在进入本研究前3个月内未行放疗、化疗。

1.4  排除标准

①合并其他原发肿瘤;②合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重系统疾病;③既往有精神疾患，神志不清、不能配合者。

1.5  研究工具

《乳腺癌骨转移患者中医症状信息采集表》由上海市中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科研制，参照《中药新药临床研究指导原则》[8]、《中医量化诊断》[9]、《中医临床诊疗术语·证候部分》[10]、《中医虚证辨证参考标准》[5]、《中医诊断学》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[11]、《常见症状中医鉴别诊疗学》[12]，对乳腺癌骨转移的中医症状进行统一规范化整理包括133项症状。

1.6  研究方法

通过《乳腺癌骨转移患者中医症状信息采集表》，对纳入病例进行资料收集，包括个人信息、中医症状、舌象、脉象。无计0分，有计1分。由经过统一培训的肿瘤科医生采用面对面的方法对患者进行问卷调查。采用SPSS21.0统计软件，通过频数统计、因子分析、H-K聚类分析对数据进行分析，归纳其证型。

2  结果

2.1  一般资料

共收集病例236例。年龄46～80岁，平均年龄（63.22±5.78）岁。身高140～172 cm，平均身高（156.75±5.83）cm;体质量44～96 kg，平均体质量（60.54±8.86）kg;体质量指数（BMI）17.00～37.50 kg/m2，平均BMI（24.67±3.55）kg/m2。多发骨转移208例（88.1%），单发骨转移28例（11.9%）。骨转移累及部位：腰椎47.5%，胸椎36.4%，骨盆35.6%，肋骨25.8%，股骨21.6%，其余骨转移累及部位均小于10%。

2.2  主要中医症状

患者中医症状出现的总频次为4772次。因子分析样本量与变量数的比例应在5︰1以上，总样本量不得少于100。根据上述原则判断及频数分析结果，最后保留47个症状变量，用于因子分析法提取公因子，详见表1。其中症状出现频率>1%表明其对整个数据样本有直接影响，有统计学意义。

2.3  中医证型分布

2.3.1  因子分析

采用主成分分析方法的因子分析。根据特征根>1提取12个公因子，其累计贡献率为65.827%。采用方差最大化正交旋转，从旋转后的公因子模式表中选出每行公因子系數最大的一列。当因子载荷阵确定后可计算因子得分。按分值大小表现该变量在该因子中的重要程度，将每一个因子中变量得分汇总，见表2。

2.3.2  H-K聚类分析

通过公因子得分系数矩阵表，计算每个症状的各公因子得分变量FACn，根据各症状公因子得分行系统聚类分析变量聚类，采取Ward's method离差平方和法，欧式距离测量，可获得冰柱图、树状图。根据临床实际、诊断标准及例数分散情况，最后经专家组（主任医师1名、副主任医师2名、主治医师2名）指导，将不合理或自相矛盾的症状排除后，聚类4类证型较为合理。

乳腺癌骨转移患者的中医证型可归纳为4型：肝肾阴虚证、气滞血瘀证、气血亏虚证、脾肾阳虚证。见表3。

通过以上频数分析、因子分析和聚类分析发现，乳腺癌骨转移患者均存在中医证候叠加、不均衡。肾虚证是乳腺癌骨转移的主要证型。236例乳腺癌骨转移患者中医证型分布最多为肝肾阴虚证组合38.13%（90/236），其次为脾肾阳虚证组合35.17%（83/236），气血亏虚证组合14.41%（34/236），气滞血瘀证组合12.29%（29/236）。

3  讨论

乳腺癌骨转移属中医学“骨瘤”“骨痹”“骨疽”等范畴。《外科枢要》曰：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……名为骨瘤。夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违。”可见，乳腺癌骨转移主要是劳累过度、房室不节、饮食失调、七情内伤、大病久病，导致脏腑虚弱，气血、阴精、津液生化不足，骨骼失养，邪气内结于骨而形成骨瘤。

现代医家对骨转移瘤的中医证型多持肾虚、脾虚、血瘀、痰浊论[13]。《仙传外科集验方》云：“所为骨疽，皆起于肾毒，亦以其根于此也……肾实则骨有生气，疽不附骨矣。”乳腺癌骨转移的发生，多以肾气亏虚为本，痰瘀互结为标[14]。田惠中[15]认为，乳腺癌骨转移病机多为脾肾亏虚，骨失所养，生髓乏源，加之瘀毒蕴结，痹阻经络而为病。毛丹等[16]将110例乳腺癌骨转移患者分为6种中医证型，依次为阳虚寒凝证（27.3%）、气滞血瘀证（15.5%）、痰湿流注证（11.8%）、肝肾阴虚证（14.5%）、热毒内结证（13.6%）和气血亏虚证（17.3%）。其中，阳虚寒凝的发病率较高。目前，有关乳腺癌骨转移的中医证候研究[17-18]认为，肾虚为本病基本证候，临床根据阴阳盛衰不同可分肾阴虚、肾阳虚，既可兼夹脾虚、气血亏虚等虚证，也可兼夹寒湿、血瘀、气滞等实邪，但仍然缺乏统一的辨证分型标准。

本研究显示，236例乳腺癌骨转移患者中医证型分布情况为肝肾阴虚证组合最多（38.13%），其次为脾肾阳虚证组合（35.17%），气血亏虚证组合（14.41%），气滞血瘀证组合（12.29%）。《中医乳腺癌诊疗指南（草案）》[7]将早期乳腺癌分为肝郁气滞证、热毒蕴结证、冲任失调证、气血两虚证。与本研究中乳腺癌骨转移中医证型不甚相同，两者中医证型共同点是均为本虚标实，但仍提示乳腺癌骨转移不能完全按照单纯乳腺癌的中医证型进行诊断。

乳腺癌骨转移患者以肾虚证、肝阴虚、脾气虚证为主。在临床诊疗中，乳腺癌骨转移亦多见虚、瘀之证。随着年龄增长，患者由脾气虚证为主渐变为肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证。中医认为，脾为后天之本，气血生化之源。若脾虚不健，气化失司，则血不化精，精微不能充养骨骼。肾藏精，主骨生髓，为先天之本。若肾中精气不足，则骨髓生化乏源，脆弱无力，易受邪气侵袭。肝主藏血，畅气机。同时肝肾同源，精血同源，肝与肾互化互生。肝属木，能疏脾土，能助脾运化水谷物质以生化气血精微。肾为肝之母，若肝失疏泄、藏血不足，子病及母，会影响气、血、精、津、液生成，影响肾藏精和气血津液运行，骨骼失养，邪气侵袭，从而出现乳腺癌骨转移。故乳腺癌骨转移患者多见肝、脾、肾证候。由此可见，肾虚、肝虚、脾虚均可能是乳腺癌骨转移主要的发病机理之一。

中医诊疗需要通过四诊收集客观指标，通过问诊可获取患者有效讯息，包括纳、寐、二便等资料。这些资料不仅是辨证论治的主要依据，也是评判诊疗效果的指标之一，同时为制定后续诊疗方案提供依据。中医非常重视患者的生活质量[19]。所以中医症状的量表制定尤为重要。朱文锋[20]在中医辨证计量化领域做了大量研究，曾制定出全病域的中医量表，但由于条目繁多，未得到验证。目前，已有专家依据中医理论制定针对某些疾病的国际通用规范化量表，应用于中医中药的疗效评价中，得到国内外认可[21]。

聚类分析作为重要的数据分析方法已经被广泛应用在各个研究领域。它通过测量症状间的相似性对证型分类进行有效划分，在临床应用中可将未确定临床意义的症状和有临床特异性的症状序列混合进行聚类分析，通过有临床特异性的症状来推测未确定临床意义的症状。每种疾病有很多症状，共同点、特异点均存在，如何在大量症状中提取有用的信息是中医辨病辨证的重要问题。肿瘤疾病的中医辨病辨证分类繁多，缺乏明确的中医辨病辨证依据。本研究用聚类分析的统计方法归纳乳腺癌骨转移的中医证型，也为将此法更好用于其他疾病的诊疗提供依据。

本研究样本量相对不足，研究结果有一定局限性，还需要开展多中心、大样本的调查研究。本研究运用了多元统计方法，其中聚类分析方法属于一种探索性的分类方法，存在局限性。中医症状的表现是复杂多样的，在收集症状的过程中存在兼证。运用聚类分析难以将这一类患者进行归类统计，仍需根据临床实际进行判别、辨证。本研究发现肾虚、肝虚、脾虚均可能是乳腺癌骨转移主要的发病机理之一，故在辨证论治方面为中西医结合治疗和干预乳腺癌骨转移提供了思路和依据，也为科研与临床诊疗提供证候学资料。

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（收稿日期：2019-05-15）

（修回日期：2019-07-03;编辑：季巍巍）