加味门冬清肺饮联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎气阴两虚证临床研究

吴英萍 吴小翠 张永杰

摘要：目的  觀察加味门冬清肺饮联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎气阴两虚证临床疗效。方法  采用随机数字表法将70例患者分为治疗组和对照组各35例。对照组予左甲状腺素钠片，每次12.5 μg，每日1次，口服;治疗组在对照组基础上予加味门冬清肺饮，每日1剂，每日2次，口服。2组均连续治疗3个月。评价2组临床疗效，观察2组治疗前后甲状腺体积、中医症状积分及血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、免疫球蛋白G4（IgG4）水平，监测2组不良反应。结果  治疗组总有效率为91.4%（32/35），对照组为74.3%（26/35），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后甲状腺体积明显缩小（P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组甲状腺体积明显小于对照组（P<0.01）。与本组治疗前比较，2组治疗后FT3、FT4、TPOAb、TGAb、IgG4水平及中医症状积分明显下降，TSH水平明显上升（P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组上述指标均优于对照组（P<0.01）。2组均未见严重不良反应。结论  加味门冬清肺饮联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎气阴两虚证临床疗效显著，安全性较高，其机制可能与下调患者自身抗体、IgG4水平，降低免疫反应，缩小甲状腺体积相关。

关键词：加味门冬清肺饮;桥本甲状腺炎;甲状腺自身抗体

中图分类号：R259.81    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）11-0027-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of modified Mendong Qingfei Decoction combined with levothyroxine sodium tablets for Hashimoto's thyroiditis with qi-yin deficiency syndrome. Methods Totally 70 patients were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 35 cases in each group. The control group was given levothyroxine sodium tablets， 12.5 μg per time， once a day， orally， while the treatment group was given modified Mendong Qingfei Decoction on the basis of the control group， one dosage per day， twice a day， orally. The treatment for both groups lasted for three months. The clinical efficacy in the two groups was evaluated. Thyroid volume， TCM symptom scores， free triiodothyronine （FT3）， free tetraiodothyroxine （FT4）， thyroid stimulating hormone （TSH）， thyroid peroxidase antibody （TPOAb）， thyroglobulin antibody （TGAb） and serum immunoglobulin G4 （IgG4） levels of both groups before and after treatment were observed. Adverse reactions of both groups were monitored. Results The total effective rate was 91.4% （32/35） in the treatment group and 74.3% （26/35） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before treatment， the thyroid volume decreased after treatment in both groups; After treatment， the thyroid volume in the treatment group was significantly smaller than that in the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the FT3， FT4， TPOAb， TGAb， IgG4 levels and TCM symptom scores were all reduced significant in the groups， while the TSH levelsincreased significantly （P<0.01）; After treatment， the above indexes in the treatment group were significantly better than those in the control group （P<0.01）. No serious adverse reactions occurred in both groups. Conclusion Modified Mendong Qingfei Decoction combined with levothyroxine sodium tablets have confirmed clinical efficacy for the treatment of Hashimoto's thyroiditis with qi-yin deficiency syndrome， with high safety. Its mechanism may be related to down-regulating patients' autoantibodies and IgG4 levels， reducing immune response， and reducing thyroid volume.

Keywords： modified Mendong Qingfei Decoction; Hashimoto's thyroiditis; thyroid autoantibodies

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是自身免疫性甲状腺疾病最为常见的形式，女性发病率高于男性[1-2]。HT的发病机制复杂，甲状腺自身抗体与免疫球蛋白G4（IgG4）在HT的发病机制中起着重要作用[3-4]。目前西医治疗HT的药物多针对病因为主，如甲状腺激素，但长期服用并发症较多。中医药治疗HT有一定优势[5]。笔者采用自拟加味门冬清肺饮治疗HT气阴两虚证，观察其对患者中医症状积分、甲状腺体积大小、甲状腺功能、甲状腺自身抗体及血清IgG4的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2017年1月-2018年12月海南省中医院（以下简称“本院”）HT患者70例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各35例。治疗组男6例，女29例;年龄25～63岁，平均年龄（42.92±3.28）岁;病程最短3.7个月，最长5年，平均（2.14±0.39）年。对照组男8例，女27例;年龄24～65岁，平均年龄（42.13±3.09）岁;病程最短4.2个月，最长5年，平均（2.31±0.64）年。2组患者年龄、性别、病程、甲状腺体积、中医症状积分及血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、IgG4水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院伦理委员会审查批准（[2018]12号）。

1.2  西医诊断标准

参照《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》[6]制定HT诊断标准：弥漫性甲状腺肿大、质地硬，血清TPOAb、TGAb阳性。同时具备以上条件即可确诊。

1.3  中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定气阴两虚证辨证标准。主症：①急躁易怒;②口燥咽干;③气短懒言，乏力倦怠;④五心烦热。次症：①心悸;②失眠多梦;③自汗盗汗;④大便干结或溏薄。舌脉：舌色淡红或红，苔少，脉虚数或弦细。满足主症3项、次症2项，参考舌脉即可辨证。

1.4  纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄18～65岁;③患者对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.5  排除标准

①有严重肝、肾等其他重要脏器功能衰竭;②甲状腺癌患者。

1.6  剔除标准

①依从性差不能配合研究者;②用药期间出现严重不良反应者;③因病情突发需终止研究者。

1.7  治疗方案

对照组予左甲状腺素钠片（Merck KGaA公司，批号227739），每次12.5 μg，每日1次，口服。治疗组在对照组基础上予加味门冬清肺饮，药物组成：黄芪15 g，太子参20 g，麦冬10 g，玄参10 g，牡蛎（先煎）20 g，浙贝母10 g，海浮石10 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，炙鳖甲（先煎）10 g，夏枯草10 g，郁金10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎，分2次温服。2组均连续治疗3个月。

1.8  观察指标

1.8.1  甲状腺体积

于治疗前后采用甲状腺彩超检测甲状腺体积。

1.8.2  实验室指标

于治疗前后清晨抽取患者空腹静脉血10 mL，3500 r/min离心10 min。采用放射免疫法检测血清FT3、FT4、TSH（试剂盒由山东美信生物科技有限公司提供），采用化学免疫发光法检测TPOAb、TGAb（试剂盒由天津阿斯爾生物科技有限公司提供），采用双抗体夹心法检测IgG4（试剂盒由厦门慧嘉生物科技有限公司提供）。

1.8.3  中医症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定中医症状评分标准。按照症状的无、轻、中、重，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。各项症状得分之和为中医症状积分。

1.8.4  安全性指标

于治疗前后检测2组血常规，肝、肾功能及心电图，并观察不良反应。

1.9  疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定疗效标准。痊愈：症状基本消失，积分减分率≥95%;显效：症状显著缓解，70%≤积分减分率<95%;有效：症状明显缓解，30%≤积分减分率<70%;无效：症状未缓解或加重，治疗前后积分减分率<30%。积分减分率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。

1.10  统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以

±s表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组临床疗效比较

治疗组总有效率为91.4%（32/35），对照组为74.3%（26/35），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  2组治疗前后甲状腺体积比较

与本组治疗前比较，2组治疗后甲状腺体积明显缩小（P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组甲状腺体积明显小于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3  2组治疗前后甲状腺功能比较

与本组治疗前比较，2组治疗后FT3、FT4水平明显升高，TSH水平明显下降（P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组FT3、FT4水平明显高于对照组，TSH水平明显低于对照组（P<0.01）。见表3。

2.4  2組治疗前后血清甲状腺自身抗体及免疫球蛋白G4水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后血清TPOAb、TGAb、IgG4水平明显下降（P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组TPOAb、TGAb、IgG4水平明显低于对照组（P<0.01）。见表4。

2.5  2组治疗前后中医症状积分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状积分明显降低（P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组中医症状积分明显低于对照组（P<0.01）。见表5。

2.6  2组安全性评价

研究期间对照组出现心律不齐2例、呕吐1例，对症处理后未再出现。治疗组短暂心悸1例，自行缓解。2组均未发生严重肝、肾功能损害及严重不良反应。

3  讨论

HT是一个明确的临床病理实体，以甲状腺肿和血清甲状腺自身抗体阳性为特征，其发病机制仍不明确。HT可分为2种独特的亚型，IgG4甲状腺炎和非IgG4甲状腺炎，2种亚型表现出不同的临床特征。IgG4甲状腺炎是HT的一种快速进展型，其病程较短[9]，血清IgG4水平明显上升，IgG4甲状腺炎与快速进展、亚临床甲状腺功能减退、循环抗体水平较高和更弥漫的低回声间的联系更为密切，它参与更为强烈的自身免疫反应和炎性改变，导致甲状腺组织纤维化[10]。因此，调控HT患者自身免疫抗体及血清IgG4水平对防治HT有重要意义。

近年来，中医药治疗HT已取得较好疗效。李叙颖等[11]采用软坚消瘿颗粒治疗肝郁脾虚型HT大鼠，发现该方可抑制TLRs/MyD88/NF-κB信号通路，从而抑制甲状腺细胞凋亡。陈晓明等[12]运用加味参苓白术散治疗HT疗效显著，且优于单纯甲状腺素治疗。钟欣婵等[13]研究发现疏肝清热方可改善HT患者的抗体水平及临床症状。

HT属中医学“瘿病”范畴，主要表现为气短懒言、乏力倦怠、易怒、咽干等症，多数医家认为该病主要病机为本虚标实，虚证多以气阴两虚为主，夹杂气郁、痰凝、血瘀等实证病理产物。加味门冬清肺饮是在李东垣治痿病方门冬清肺饮的基础上进行加减而成，原方由麦冬、人参、黄芪、五味子、当归身、紫草、白芍、甘草组成，益气养阴润燥、养肺胃止痿。HT气阴两虚证患者多气虚无力导致气血津液运行缓慢，痰瘀内生，痰凝颈部故致瘿瘤，痰凝血瘀内郁化火灼伤津液，加重阴虚病情，故治疗多以益气养阴化痰为主。肺朝百脉，主一身之气，肺气充盛则其他四脏之气得以资养，肺气足则气血津液得以运化，故治法为益气养阴、行气化痰，而益气当以益肺气为主。《本草纲目》云：“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪……以益元气而补三焦。”方中黄芪、太子参为君药，补气益脾肺;麦冬、玄参、牡丹皮养阴清热为臣药;制鳖甲、夏枯草、牡蛎、浙贝母、海浮石软坚散结化痰;佐以郁金行气活血，甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、行气化痰之功。

本研究显示，治疗组FT3、FT4上升，TGAb、TPOAb、TSH下降，治疗组明显优于对照组。在改善甲状腺体积、中医症状积分方面，治疗组明显优于对照组，其机制可能与加味门冬清肺饮下调IgG4水平，降低其自身免疫反应，缩小甲状腺体积相关。

参考文献：

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[8] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：226-233.

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[11] 李叙颖，张兰，王琳，等.软坚消瘿颗粒对肝郁脾虚型桥本甲状腺炎大鼠甲状腺细胞凋亡的影响[J].中成药，2019，41（4）：774-778.

[12] 陈晓明，蔡美香，庄丽明，等.加味参苓白术散治疗桥本氏甲状腺炎的临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（10）：15-19.

[13] 钟欣婵，郑敏，张丹，等.疏肝清热方对桥本甲状腺炎患者干预的临床观察及CCR5、CD30的表达与相关性研究[J].辽宁中医杂志，2016，43（1）：76-79.

（收稿日期：2019-05-05）

（修回日期：2019-06-06;编辑：季巍巍）