温阳利水化瘀方联合西医常规疗法治疗慢性充血性心力衰竭阳虚血瘀证临床研究

陈学彬 吉锋 李联社 赵明君

摘要：目的  觀察温阳利水化瘀方联合西医常规疗法治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）阳虚血瘀证患者的临床疗效，及对血管张力和心肌重构的影响。方法  采用随机数字表法将89例CHF患者分为联合组45例和西药组44例。西药组予“金三角”标准方案;联合组在西药组基础上加用温阳利水化瘀方，每日1剂，每日2次，口服。2组均连续治疗1个月。观察2组治疗前后6 min步行试验、中医症状积分、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）及血清脑利钠肽（BNP）、内皮素（ET）水平，监测2组不良反应。结果  联合组总有效率为71.1%（32/45），西药组为50.0%（22/44），联合组明显优于西药组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后6 min步行试验距离增加，LVEF提高，LVEDD、LVESD缩短，中医症状积分下降，血清BNP、ET水平下降（P<0.05，P<0.01）;2组治疗后比较，联合组6 min步行距离、各项心功能指标、中医症状积分及血清BNP、ET水平明显优于西药组（P<0.05，P<0.01）。联合组未见明显不良反应。结论  温阳利水化瘀方联合西医常规疗法治疗CHF阳虚血瘀证患者可提高临床疗效，改善血管张力和心肌重构。

关键词：温阳利水化瘀方;慢性充血性心力衰竭;脑利钠肽;内皮素

中图分类号：R259.416.1    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）11-0031-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Wenyang Lishui Huayu Prescription combined with Western routine therapy for the treatment of chronic congestive heart failure （CHF） with yang deficiency and blood stasis syndrome and its effects on vascular tone and myocardial remodeling. Methods Totally 89 patients with CHF were divided into combined group （45 cases） and Western medicine group （44 cases） according to random number table method. The Western medicine group was given the “Golden Triangle” of standard scheme therapy; while the combined group was given Wenyang Lishui Huayu Prescription on the basis of the Western medicine group， one dosage a day， twice a day， orally. Treatment for both groups lasted for one month. The distance of 6 min walk test， TCM symptom scores， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， serum brain natriuretic peptide （BNP） and endothelin （ET） before and after treatment in both groups were observed. Adverse reactions of both groups were monitored. Results The total effective rate was 71.1% （32/45） in the combined group and 50.0% （22/44） in the Western medicine group.The combined group was significantly better than the Western medicine group （P<0.05）. Compared with before treatment， the distance of 6 min walk test of both groups increased， LVEF increased， LVEDD and LVESD shortened after treatment; The TCM symptom scores decreased; The serum BNP and ET levels decreased （P<0.01）. After treatment， the 6-minute walking distance， the above-mentioned cardiac function indexes， TCM symptom scores and serum BNP and ET levels in the combined group were significantly better than those in the Western medicine group （P<0.05， P<0.01）. No significant adverse reactions were observed in the combined group. Conclusion Wenyang Lishui Huayu Prescription combined with Western routine therapy for the treatment of CHF with yang deficiency and blood stasis syndrome can improve clinical efficacy， improve vascular tone and myocardial remodeling.

Keywords： Wenyang Lishui Huayu Prescription; chronic congestive heart failure; brain natriuretic peptide; endothelin

慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）指由于各种原因引起的心功能异常，使心脏泵血受阻，导致排血量不足，器官和组织灌注不足，并伴有体循环或肺循环淤滞的慢性心功能不全的总称，是各种心脏疾病的终末阶段，发病率和死亡率较高。目前，西医治疗主要采用强心利尿剂等，但不良反应较多[1]。中医药治疗CHF在促进患者功能恢复、减少不良反应方面有独特优势[2-5]。本病病机多以阳虚为本，血瘀为标。笔者采用自拟温阳利水化瘀方联合西医常规疗法治疗CHF阳虚血瘀证患者，现报道如下。

1  資料与方法

1.1  一般资料

选择陕西中医药大学附属医院心血管科2016年12月-2018年6月CHF患者89例，采用随机数字表法分为联合组45例和西药组44例。联合组男24例，女21例;年龄45～70岁，平均年龄（62.31±12.45）岁;病程1～15年，平均病程（6.13±2.18）年;纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级19例。西药组男23例，女21例;年龄46～70岁，平均年龄（63.56±11.24）岁;病程1～15年，平均病程（5.92±2.07）年;NYHA分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级16例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会审查批准（SZFYIEC-PJ-KY- 2016年第[23]号）。

1.2  西医诊断标准

参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]制定CHF诊断标准。①有典型心力衰竭症状和体征;②心功能左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45%），左心室不大;③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和/或舒张功能不全;④超声心动图检查无心瓣膜病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。以NYHA分级标准评定心功能分级：Ⅱ级：日常生活出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）;Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。

1.3  中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]和《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[8]制定阳虚血瘀证辨证标准。主症：畏寒肢冷、胸闷胸痛、心悸;次症：尿少浮肿、疲倦乏力、口干;舌脉：舌淡紫黯、体胖，脉沉涩或微细。

1.4  纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄45～70岁;③NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级;④患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5  排除标准

①昏迷或病情不稳定者;②伴有严重肝、肾及其他重要脏器功能衰竭者;③精神病患者;④妊娠期或哺乳期妇女。

1.6  剔除标准

①依从性差不能配合研究者;②研究过程中出现严重不良反应者;③因病情突发应终止研究者。

1.7  治疗方法

2组均对症予吸氧、利尿、强心、扩张血管、抗感染等基础治疗。

西药组在基础治疗上予CHF常规西医疗法，严格参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]“金三角”标准方案：予ACEI类如卡托普利片（河北医科大学制药厂）25 mg，每日1次，口服;对ACEI类不适用者用缬沙坦片（常州四药制药有限公司），每次40 mg，每日1次，口服;β受体阻滞剂如比索洛尔片（阿斯利康制药有限公司）5 mg，每日1次，口服;醛固酮受体拮抗剂如螺内酯片（北京中新制药厂）20 mg，每日1次，口服。

联合组在西药组基础上予温阳利水化瘀方，药物组成：桂枝15 g，制附片（先煎）30 g，干姜15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，茯苓15 g，白术15 g，白芍15 g，川芎25 g，人参15 g。陕西中医药大学附属医院中药房统一提供，每日1剂，制附片先煎2 h，再入他药煎煮2 h，浓煎取汁100 mL，早晚餐后口服。

2组均连续治疗1个月。

1.8  观察指标

1.8.1  6 min步行试验距离

于治疗前后进行6 min步行试验[9]，评估2组患者运动耐力。

1.8.2  彩色多普勒超声心动图

采用心脏彩色多普勒超声心动图检测2组治疗前后LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室收缩末期内径（LVESD）。

1.8.3  中医症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定中医症状评分标准。按症状的无、轻、中、重分为4个等级，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。各项症状评分之和为中医症状积分。

1.8.4  血清脑利钠肽及血清内皮素

于治疗前后清晨空腹抽取患者静脉血3 mL，3500 r/min离心8 min取血清，-70 ℃冰箱保存。ELISA检测血清脑利钠肽（BNP）、内皮素（ET）水平。严格按照试剂盒（杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司、深圳子科生物科技有限公司）说明书进行操作。

1.8.5  安全性评价

监测2组患者肝、肾功能，观察治疗期间可能出现的不良反应。

1.9  疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定疗效标准。显效：主要症状和体征基本消失，心功能改善≥2级;有效：临床症状稍有缓解，心功能改善≥1级;无效：临床症状未改善或加重，心功能改善<1级或加重。

1.10  统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以

±s表示，采用t检验或非参数检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组临床疗效比较

联合组总有效率为71.1%（32/45），西药组为50.0%（22/44），联合组明显优于西药组（P<0.05）。见表1。

2.2  2组治疗前后6 min步行试验比较

与本组治疗前比较，2组治疗后6 min步行试验距离明显增加，差异有统计学意义（P<0.01）;2组治疗后比较，联合组治疗后明显优于西药组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3  2组治疗前后心功能比较

与本组治疗前比较，2组治疗后LVEF、LVEDD、LVESD明显改善（P<0.01）;2组治疗后比较，联合组LVEF、LVEDD、LVESD明显优于西药组（P<0.01）。见表3。

x2.4  2组治疗前后中医症状积分比较

与本组治疗比较，2组治疗后中医症状积分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比較，联合组中医症状积分明显低于西药组（P<0.01）。见表4。

2.5  2组治疗前后血清脑利钠肽、内皮素水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后血清BNP、ET水平明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）;2组治疗后比较，联合组血清BNP、ET水平明显低于西药组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

2.6  安全性评价

联合组未出现明显肝、肾功能损害及严重不良反应。西药组出现明显咳嗽9例、轻微皮疹6例、肾功能损害4例、心动过速2例。

3  讨论

CHF属中医学“胸痹”“心悸”等范畴。《圣济总录》有“心衰则健忘”。目前，医家多认为CHF多由心阴阳两虚，血脉运行不畅，心脉瘀阻，夹杂痰、瘀、水、湿等病理产物。笔者认为，CHF病位虽在心，但与五脏密切相关。肺气虚弱，肺气壅滞，无力助心行血，则心血瘀滞，出现心悸胸闷、气短;脾主运化，为气血生化之源，脾脏受损则脾失运化功能受损，气血生化不足，致心血亏虚;肝疏泄失常，脉道血量调节失常，心血运行不畅，则心血瘀阻，导致胸闷痛;心肾“君相安位”关系在CHF发病过程尤为重要，肾之相火秘藏，则心之君火充足，心阳盛则相火亦旺，心阳虚则不能温肾水，肾阳虚不能温化水液则心肾阳虚、水气凌心，出现心悸怔忡不能卧。CHF的病因多以阳虚为主，阳虚则无力推动，无法温通气化，血液、津液运行迟缓则瘀血、水饮内生。因此，治疗CHF应注意兼顾调理其他脏腑，笔者以“阳虚为本，瘀血水饮为标”创立温阳利水化瘀方，方中桂枝温心阳为君药;制附子、淫羊藿温肾阳;巴戟温肝阳;干姜温脾肺之阳;茯苓利水渗湿，使水邪从小便去;白术燥湿健脾;白芍去水气，利膀胱，缓附子之燥热;川芎活血祛瘀止痛;人参补五脏、益气。纵观全方，标本兼顾，以温心阳、利水化瘀为根本，兼顾他脏之阳，温中有泄。全方直中病机，通过温阳利水化瘀之法，使心阳复，血气通，瘀血痰饮祛，则病转安矣。

CHF患病初期心脏负荷加重，LVEDD、LVESD升高，导致LVEF下降。在本研究中，联合组改善CHF患者LVEF，缩短LVEDD、LVESD明显优于西药组（P<0.01），说明温阳利水化瘀方可改善患者的心功能。

6 min步行试验是评估CHF活动耐量的较客观的指标[10]，可评估预后，价值高于NYHA分级等传统指标。本研究中，联合组6 min步行试验距离显著优于西药组（P<0.01），说明温阳利水化瘀方联合西药可提高患者的活动耐力。BNP是目前诊断心力衰竭及评估其预后的可靠指标之一，主要由左心室合成，是反应其收缩功能不全的指标，BNP可使血管扩张、抑制交感神经，并调节心室收缩。当心脏压力负荷增加，BNP参与心室肌重构，其含量也随之增加。研究表明，血浆BNP浓度与6 min步行试验距离呈负相关，其浓度越高，步行距离越短[11]。因此，BNP和6 min步行试验能较好评估CHF的疗效。ET作为心血管的重要调节因子，可调节血管张力，亦能抑制心率，造成心肌缺氧等[12]。研究显示，血浆ET水平与心力衰竭程度具有相关性[13]，病情越重，人体血浆ET水平越高[14]。本研究中，2组患者血浆BNP、ET水平降低，联合组疗效较西药组明显（P<0.01），说明2组虽均可下调患者血浆BNP、ET水平，但联合组效果更显著，表明温阳利水化瘀方能够改善心肌重构和血管张力。联合组中医症状积分优于西药组（P<0.01）。本研究中联合组总有效率明显高于单纯西药组（P<0.01），且无明显不良反应，提示温阳利水化瘀方有助于改善中医症状及心功能，降低BNP、ET水平，进而改善CHF患者的血管张力和心肌重构功能，提高了临床疗效。

综上所述，温阳利水化瘀方联合西药治疗CHF阳虚血瘀证疗效显著优于单纯西药，安全性较高。其机制可能是通过下调血浆BNP和ET水平而使患者活动耐力提高，从而提高临床疗效。但本研究样本量较小，今后我们将进行大样本、多中心的临床研究。

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（收稿日期：2019-04-23）

（修回日期：2019-05-14;编辑：季巍巍）