小儿腹痛阴虚肝郁证的辨治探讨

阮燕君

摘要：儿童慢性腹痛为儿科常见病症，目前现代医学以对症支持疗法为主，缺乏统一有效的治疗方案。中医治疗小儿腹痛有其特色和优势，古今医家多以调理脾胃、温中散寒、理气活血、消积导滞、和胃畅中、清热化瘀等法治疗。本文从腹痛阴虚肝郁证的病因病机、临床表现、诊治思路、验案举隅等方面对肝胃同治法治疗小儿腹痛进行探讨，并浅析心理疏导在治疗小儿腹痛中的作用，为临床治疗小儿腹痛提供新思路。

关键词：小儿腹痛;阴虚肝郁证;调肝和胃;散郁养阴

中图分类号：R272.957    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）11-0118-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.11.025 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Disscussion on Syndrome Differetiation and Treatment of Yin-deficiency and Liver-depression in Children with Abdominal Pain

RUAN Yanjun1， Instructor： HU Xiaoying2

1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2. The First Affiliated Hospital to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Chronic abdominal pain in children is a common disease in pediatrics. Modern medical treatment is mainly based on symptomatic support therapy， and there is no unified and effective treatment scheme. TCM has its characteristics and advantages in the treatment of chronic abdominal pain in children. Ancient and modern physicians treat abdominal pain by regulating the spleen and stomach， warming the cold， regulating qi and promoting blood circulation， eliminating accumulation， as well as clearing heat and removing blood stasis as the method of treatment. In this article， the etiology and pathogenesis， clinical manifestations， medication characteristics， therapeutic thinking and case analysis of abdominal pain of yin-deficiency and liver-depression type were introduced， and the important role of psychological dredging in the treatment of pediatric abdominal pain was analyzed， to provide a new idea for clinical treatment of abdominal pain in children.

Keywords： children with abdominal pain; yin-deficiency and liver-depression; regulate the function of the liver and stomach; relieve depression and nourish yin

慢性腹痛在學龄及学龄前儿童中发病率较高，具有反复发作或迁延难愈、症状突出、体征模糊等特点。目前现代医学以对症支持疗法为主，尚无统一有效治疗方案。中医治疗小儿慢性腹痛具有独特优势。有学者将小儿腹痛归纳为寒、热、虚、实四大类，并细分为腹部中寒、脾胃虚寒、乳食积滞、肝郁气滞、胃肠热结、湿热中阻、蛔虫内扰、瘀血内阻等证型[1]。疾病早期多以实证为主，若素体虚弱或久病导致脏腑虚损者可呈现虚实夹杂、虚多实少等。兹就小儿腹痛阴虚肝郁证的辨治探讨如下。

1  病因病机

元代著名儿科医家曾世荣认为，小儿腹痛病因或

通讯作者：胡小英，E-mail：huxy67@163.com

为先天体弱虚羸，或时感寒湿、六淫侵袭，或因饮食不节、乳哺不当，致小儿脾胃受损而发为腹痛，因此治疗时注重调理脾胃，用药多温补，调理脾胃多用参苓白术散、匀气散、醒脾散。贾六金主任医师着重从腹痛的部位、性质、轻重着手，寒积腹痛者用藿香和中汤治疗，食积腹痛者用香砂平胃散加减，虫积腹痛则在调理脾胃的基础上加用驱虫药，肝脾不和者可选逍遥散、枳实芍药散、柴胡疏肝散等[2]。董幼祺教授将小儿腹痛分为积滞腹痛、虫积痛、虚寒痛、气滞痛、湿热（食）壅积痛、络瘀痛六型加以辨治，并强调腹痛诸症不外乎“不通则痛”，气滞则血瘀，故理气之法贯穿始终，使脏腑气机畅达，经脉气血和顺，最终达到祛除疼痛效果[3]。李国荣[4]认为，小儿腹痛主要病机是气机郁滞，兼夹热郁血滞，其病位在脾胃，而与肝肺关系密切。胃之受纳与脾之运化，依赖于肝气疏泄，肺气治节，才能“水精四布，五经并行”。临床上常以理气解郁、清热活血、和胃畅中、疏肝润肺为法，以香苏散、丹参饮、百合汤化裁，拟新订香苏饮治疗。刘惠等[5]认为，本病的病位在肝，病机为肝郁气滞、化火生瘀，故治当疏肝理气为主，佐以清热化瘀，采用自拟元胡失笑散治疗。

2.4  疏肝用麦芽

小儿脏腑娇嫩，形气未充，即使肝脏功能处于相对亢盛状态，但本质上依然是柔弱而不耐攻伐的，且“肝常有余”本是小儿肝之正常生理特点，切不可攻伐太过，也不宜久用、过用疏肝理气[8]。因此，临证可以麦芽疏肝，麦芽疏肝解郁且不损伤脏腑，治肝郁不舒所致脘腹疼痛收效良好。清代陈修园《神农本草经读》述及谷芽时曰：“凡物逢春萌芽而渐生长，今取干谷透发其芽，更能达木气以制化脾土，故能消导米谷积滞……人但知其消谷，不知其疏肝，是犹称骥以力也。”张锡纯《医学衷中参西录》认为：“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚……虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”

2.5  注重心理疏导

近年来，“脑-肠轴”理论越来越受到关注，有研究表明精神心理因素能影响机体免疫功能，从而引起功能性胃肠病的患者内脏感觉异常，导致腹痛、腹胀等功能性胃肠病[9]。中医理论认为，七情可以影响全身气机及各脏腑功能，《素问·举痛论篇》有“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，思则气结”，《三因极一病证方论·五脏传变病脉》“因思则意舍不宁，土气凝结，肝木乘之，脉必弦弱”。可见，忧思抑郁可损伤肝木、胃土。临床上，阴虚肝郁证的腹痛患者往往伴焦虑、抑郁，故对这类患儿应同时注重加强心理疏导，建议患儿多参加适龄活动，以减少家长和患儿对腹痛的过度关注;鼓励家长与患儿交流，营造轻松愉快的家庭氛围;对可能存在导致患儿紧张焦虑的事件应尽量去除。对情绪过度紧张焦虑的家长，应帮助其认识到自己行为对孩子的影响，改变其惯用思维和情感表达方式，从而改变孩子的情绪表达方式，以提高治疗效果。

3  典型病例

患儿，男，9岁，2016年12月12日初诊。患儿反复腹痛半年，以上腹部及脐周为主、持续半小时到数小时不等，发作时间无规律，食少则腹胀、腹痛，晨起干呕，时常情绪低落，胃纳欠佳，大便干结，舌尖红，少苔，脉微弦。查：心肺未见明显异常，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未触及包块。其母亦因此而愁容满面，叹息抱怨。中医诊断：腹痛（阴虚肝郁证）。治法：调肝和胃、散郁养阴。方药：黄芩10 g，法半夏15 g，干姜8 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，蒲公英10 g，延胡索10 g，麦冬10 g，太子参15 g，石斛20 g，防风10 g，麦芽30 g，灯芯草10 g。每日1剂，水煎至200 mL，分次温服。另开导患儿母亲不必紧张，多与患儿沟通，并陪患儿参与户外运动等。服药5剂后，患儿诸症减轻，腹痛发作次数减少，仍间有腹痛，偶伴胸闷，夜间盗汗，大便干结，舌红，苔薄白。守方去灯芯草、黄芩、干姜，加浮小麦30 g、五味子3 g，续服5剂善后。随访3个月，未诉腹痛不适，患儿性格渐渐开朗。

按：本案患儿平素情绪抑郁不舒，肝气郁滞，气机不畅，致反复腹部疼痛;肝失疏泄，木郁乘土，胃纳失常，则食少腹胀、胃纳欠佳;胃气通降不利，故见干呕;阴液不足，不能下滋肠腑，则大便干结;舌红、少苔是胃阴亏虚之象。故治当以调肝和胃、散郁养阴为首务，以半夏泻心汤合四逆散加减。方中黄芩、法半夏、干姜、太子参辛开苦降，寒热平调，能调肝和胃，使升降复常，则痞满可除，呕逆自愈;柴胡、枳壳一升一降，运转枢机，通则不痛，故腹痛自消，配合白芍和中缓急而止痛;因患儿腹痛日久，气机郁结较重，故以防风、蒲公英、柴胡“风药散郁”，使郁结之肝气外达，且《本草新编》谓蒲公英能“散滞气”;麦芽疏肝解郁;延胡索行气活血止痛;石斛能养胃阴、生津液、止烦呕;麦冬归心、肺、胃经，养阴生津，与石斛相配，益胃养阴，“胃阴复而气降得食”，又能制约诸药燥性。全方调肝和胃、散郁养阴，切合病机。复诊时，患儿诸症好转而见胸闷、盗汗，故守方加浮小麦益气除热止汗，五味子补肾宁心、敛汗生津。

参考文献：

[1] 邱根祥，刘根芳.林钦甫辨治小儿腹痛经验[J].浙江中医杂志，2015， 50（3）：167-168.

[2] 薛征，刘小渭.贾六金主任医师治疗小儿腹痛经验[J].中国中医急症， 2008，17（12）：1719-1720.

[3] 潘冰.董幼祺教授治疗腹痛的经验举隅[C]//中华中医药学会儿科分会.第二十九次全国中医儿科学术大会暨“小儿感染性疾病的中医药防治”培训班论文汇編，2012：2.

[4] 李国荣.治疗小儿脘腹痛的临床体会[C]//中华中医药学会儿科学分会.第二十八次全国中医儿科学术大会暨2011年名老中医治疗（儿科）疑难病临床经验高级专修班论文汇编，2011：3.

[5] 刘惠，刘肇杰，李海峰，等.自拟元胡失笑散治疗小儿功能性腹痛疗效观察[J].北京中医药，2015，34（6）：477-479.

[6] 龙治任，张素方，易锐，等.胃阴虚证胃脘痛的中医治疗研究[J].中国民族民间医药，2008，19（7）：59-60.

[7] 孙飞，周海虹.风药调肝探讨[J].中医杂志，2014，55（5）：446-449.

[8] 胡小英，许华，高烁烁.小儿“肝常有余”探微[J].广州中医药大学学报，2011，28（4）：449-451，456.

[9] AMMOURY R F， PFEFFERKORN MDEL R， CROFFIE J M. Functional gastrointestinal disorders：past and present[J]. World J Pediatr， 2009，5（2）：103-112.

（收稿日期：2018-05-30）

（修回日期：2019-03-20;编辑：梅智胜）