家庭式改良Epley法补充性治疗后半规管BPPV的疗效观察

甘壮钦 周世玲 付炜 杨辉 白雅 王圆圆*

1 海南省琼海市人民医院神经内科（琼海571400）2 空军军医大学第一附属医院西京医院神经内科（西安710032）3 空军军医大学第一附属医院西京医院老年病科（西安710032）

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）[1]是发作性前庭综合征中最常见的一种疾病，其中后半规管BPPV 最为常见，约占70%一90%，因解剖结构和年龄的关系，它具有发病率高、复发率高的特点，据报道[2]BPPV的年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%，1 年复发率23.3-27.2%[3-5]。在其治疗方法中，手法复位治疗是首选且有效的治疗方案[1,6]。然而管石成功复位后亦存在复发的情况，而且许多患者经过规范的手法复位治疗后仍有31.1—67.9%的患者有残留头晕[7-10]，除了管石复位后中枢的再适应、内耳器官功能低下原因外，另一些可能原因是部分耳石碎片粘附在膜性半规管总脚处引起膜性半规管狭窄、半规管形状变异、内淋巴粘度变异等致使复位时半规管中耳石颗粒无法一次性排除，需要多次复位治疗[8,9,11,12]。由于BPPV患者眩晕的主观症状明显，常常有濒死感、恐惧感，而且病程越长，复位后的残余头晕越容易出现[7,10]。如果长时间存在眩晕、昏沉感或者不稳感，约86%的BPPV 患者会遭受日常生活和工作的中断，经济上也遭受了一定的损失[2,14,15]，另有38-60%BPPV 患者会产生焦虑、抑郁症状[15-17]，因此及时的复位治疗及心理干预才能更好的治疗此病[5，17]。在随访中我们发现，对于偏远地区或贫困家庭的患者来说，存在多次就诊比较困难的问题，他们要想在三甲医疗机构接受序贯性耳石复位治疗往往需要承受更大的经济压力和更多的身心痛苦，另外对于耳石复位后有残余头晕、焦虑抑郁症状患者，虽然可以联合药物、Brandt-Daroff 习服训练[18]等治疗，但是临床上也会遇到患者不耐受药物治疗或者患者短期因恐惧眩晕而不愿接受Brandt-Daroff 习服训练治疗的情况，基于上述问题，本文将对后半规管BPPV应用家庭式改良Epley法补充性治疗与传统Epley 法治疗进行效果对比，其临床观察报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年1 月～2019 年6 月就诊于本组研究人员所属的三甲医疗机构，经询问病史、眩晕床房查体[6,19,20]等检查后被确诊为后半规管BPPV 的患者，BPPV诊断符合2017年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的BPPV诊断标准[1]。排除标准：（1）合并有引起头晕的其他疾病，如中枢神经系统疾病、其他前庭病变、眼科疾病、严重颈椎病和严重心脏病等；（2）由于智能障碍或其他原因不能配合行手法复位者；（3）既往有重度抑郁、焦虑症或其他严重精神障碍者。采取随机数字表法将所有患者分为治疗组与对照组，每组40例。治疗组患者男性14例，女性26 例，平均年龄53.93±12.06 岁,发病时间7.53±6.55天，发病前DHI 总评分42±17.62分；对照组患者男性18 例，女性22 例，平均年龄52.28±10.96 岁，发病时间9.18±9.11 天，发病前DHI 总评分39.90±16.54分。两组患者在年龄、性别比例、治疗前BPPV 病程、治疗前眩晕残障量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）[21]评分方面等一般资料对比上，差异无统计学意义（见表1）。本研究符合《赫尔辛基宣言》通用伦理准则，得到医院伦理委员会的批准，患者或家属均知情同意。

表1 两组一般情况比较（±s）Table 1 Comparisons of the two groups in general conditions（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）Table 1 Comparisons of the two groups in general conditions（±s）

Group treatment（score）Treatment group Control group tP n 40 40 Male/Female 14/26 18/22 0.833 0.361 Age（images/BZ_118_1508_1800_1528_1844.png±s）53.93±12.06 52.28±10.96 0.575 0.568 Course of Disease（d）7.53±6.55 9.18±9.11 0.989 0.329 The DHI total points of before 42.10±17.62 37.90±16.54 1.250 0.219

1.2 研究方法

两组在纳入研究时均完成首次DHI 评分。对照组在三甲医疗机构眩晕专科医师给予传统Epley法[6,22]治疗，治疗组在三甲医疗机构模拟家庭环境，以医患共同参与的医疗模式给予改良Epley 法[23,24]治疗，首先向患者及家属讲解家庭式改良Epley 法复位原理，告知其操作流程及注意安全事项，并让患者及家属观看家庭式改良Epley 法复位视频，医务人员在医疗机构指导患者并完成首次改良Epley法复位治疗，具体方法如下（见图1[24]）：准备1-2个枕头和1张软床（或在床上铺1张厚棉被，以保证患者的舒适度，将枕头放在患者背后，躺下时使枕头位于患者的肩背后），以右侧后半规管为例：第一步，患者坐位，头部向右侧转头45°，快速转换为卧位，肩部压在枕头上，颈部伸展，头部置于床上，保持右耳在下，头部下垂约20°，维持头位1-2 分钟；第二步，头部向左转90°（不要抬头），保持1-2 分钟；第三步，头部继续向左转90°，同时由平卧位转变为左侧卧位，并保持头稍高位（患者用左手垫着头部），保持1-2 分钟；第四步，患者由侧卧位迅速变为坐位，头部前倾30°。两组患者分为治疗组与对照组，对照组患者在进行首次传统Epley 法治疗半小时后复查，若仍出现位置性眩晕和（或）位置性眼震，由医生再次进行传统Epley法复位，第二天进行随访，对于第二天随访患者，若仍出现位置性眩晕和（或）位置性眼震，再次进行传统的Epley复位，第三天进行随访，直至进行1 周；治疗组患者在医疗机构完成首次改良Epley 法治疗半小时后复查，患者若仍出现位置性眩晕和（或）位置性眼震，由患者本人进行家庭式改良Epley 法自我复位治疗1次，若在家中仍出现位置性眩晕或残余头晕，则再次进行家庭式改良Epley 法自我复位治疗1 次，第二天进行随访，对于第二天随访患者，若仍出现位置性眩晕和（或）位置性眼震，则再次进行家庭式改良Epley法自我复位治疗1次，第三天进行随访，直至进行1周，统计两组患者治疗1天后（即时）、1周后（短期）的治愈率，记录两组患者治疗1天、1周后的DHI评分，对比两种治疗方法的疗效。

图1[24]：A、左后半规管改良Epley法，B、右后半规管改良Epley法Fig. 1[24]：A.Left posterior semicircular canal modified Epley method，B.Right posterior semicircular canal modified Epley method

1.3 疗效评定标准与随访

疗效评定标准根据中华医学会2017年制定的BPPV 疗效评估[1]：①治愈：位置性眩晕消失；②改善：位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失；③无效：位置性眩晕和（或）位置性眼震未减轻，甚至加剧。治愈和改善临床治疗效果均称有效。治愈率=治愈例数/总例数×100%。

眩晕残障量表（DHI）是评估患者眩晕主观症状严重程度的有效量表[1,9,16]，它与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[25]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[25]得分之间呈线性相关[16,26,27]。本文使用DHI量表协助评估眩晕、残余头晕相关的心理、生理及活动受限程度。该表共包括25 个问题，分别为身体(physical，P，7项)、情绪(emotional，E，9项)和功能(functional，F，9 项)三个纬度，其中回答“是”为4 分，回答“有时”为2分，回答“否”为0分，总分为100分，得分越高，说明眩晕及头晕对患者影响程度越重。

表2 两组患者疗效比较Table 2 Comparison of efficacy between the two groups

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗1天后临床效果对比，治疗组治愈率为85%，对照组治愈率为60%，治疗组治愈率明显高于对照组（χ2=6.27，P＜0.05）；两组患者治疗1周后临床效果对比，治疗组治愈率为92.5%，对照组治愈率为87.5%，两组治愈率相当（χ2=0.56，P＞0.05），详见表2。

两组DHI 评分在治疗后1 天、1 周时治疗组得分均低于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者治疗后DHI评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of DHI scores between the two groups after treatment（±s,score）

表3 两组患者治疗后DHI评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of DHI scores between the two groups after treatment（±s,score）

P＜0.05 reaches the statistical significance,Dizziness Handicap Inventory(DHI),DHI-T=the total scores of DHI,DHI-P=the scores of physical in DHI,DHI-E=the scores of emotional in DHI,DHI-F=the scores of functional in DHI.

Group n 1 day after treatment 1 week after treatment Treatment group Control group 40 DHI-P 7.85±4.38 DHI-E 7.10±4.53 DHI-F 11.75±5.73 DHI-T 26.75±13.26 DHI-P 4.55±3.54 DHI-E 5.70±4.78 DHI-F 8.50±5.10 DHI-T 18.55±11.75 40 tP 10.80±6.58 2.40 0.02 10.50±7.37 2.47 0.018 16.20±9.11 3.06 0.004 37.35±20.10 2.94 0.005 8.40±7.86 2.75 0.009 9.70±7.69 2.83 0.007 12.50±8.07 2.78 0.008 30.40±19.79 3.34 0.002

治疗过程中治疗组和对照组各有2 例患者出现轻度呕吐，两组均未出现严重不良反应。

3 讨论

本研究发现：1、虽然经过前期的复诊治疗，在治疗1 周后治疗组与对照组的治愈率相当（P＞0.05），但在治疗初期（第1 天后），治疗组的治愈率明显高于对照组（P＜0.05），分析：通过补充患者及家属参与的家庭式改良Epley 法自我复位治疗，适当增加了复位次数，从而缩短治愈时间，提高BPPV的即时疗效；2、两组患者在治疗前DHI的得分都比较高（P＞0.05），但是在治疗后1 天、1 周后，治疗组的DHI评分在均明显低于对照组（P＜0.05）。故家庭式改良Epley法可更好地减轻BPPV患者眩晕及头晕的主观症状，从而降低焦虑、抑郁风险[16,26,27]。其原因有：（1）耳石复位治疗：通过补充患者家庭式改良Epley 法治疗，在后半规管平面提供足够的头部旋转，促进残余耳石颗粒进一步排出,另外家庭式改良Epley 法也是一种前庭康复方法，通过短期进行有意识的头位活动刺激引起头晕，促进中枢代偿，达到前庭康复目的；（2）认知行为疗法：家庭式改良Epley 法有效、安全、易操作，经过医务人员的讲解、观看复位视频以及家庭式改良Epley 手法复位治疗后，患者及家属通常已掌握该方法，即使在家中出现复发也可自我复位治疗，避免了过度依赖医务人员，患者在心理上也不会过于恐惧和担忧；（3）家庭式改良Epley 法的补充性治疗解决了偏远地区、贫困患者需多次就诊的困难，一定程度上减轻了患者的经济负担和不能及时就诊的恐惧。

本文所述家庭式改良Epley 法与传统的Epley法都是根据半规管的解剖的空间位置，运用重力作用原理将耳石复位回到椭圆囊里，从而达到治愈的目的。所不同的是：传统的Epley 法头部位置处于悬空状态，复位存在一定外伤的风险，自行复位效果难于保证，需要专业的医务人员操作，不宜让患者独立进行复位。而家庭式改良Epley法头部置于床上，复位场所模拟家庭舒适的环境，可在家里平软的床上进行，头部位置摆放较方便，可由他人协助，患者也可独立进行，也较适用于体弱力小医务人员辅助操作，医生只需帮助维持头位的位置变化，余部可以借助患者及家属的力量完成。

在之后的研究中，我们将扩大样本量，尤其强化对残余头晕等症状的收集、随访，以便更优地分析和评价家庭式改良Epley法的疗效。

另外，本文提出家庭式改良Epley 法旨在医疗机构服务的基础上，让患者及家属参与补充性自我复位的前庭康复治疗及认知行为疗法。如果患者自我复位治疗效果不佳应尽快至医疗机构就诊以验证BPPV，避免中枢性眩晕的漏诊。

综上，家庭式改良Epley 法在补充性治疗后半规管BPPV方面易操作、安全、有效，缓解患者眩晕及头晕的主观症状，一定程度解决了偏远地区患者就诊困难的问题，减轻经济负担和不能及时就诊的恐惧，这一医患共同参与的医疗模式值得在临床上推广。