收缩性心力衰竭患者降钙素原、氨基末端脑钠肽前体水平及超声心动图变化分析

李崇耀，张曼，赵鸿斌，袁建才，桑建卫，何志红

心力衰竭是各种心脏疾患的中晚期状态，是由不同类型心脏疾病导致的心脏结构和功能异常，进而引起患者心肌收缩力和心排血量下降。慢性心力衰竭的发病机制十分复杂，涉及神经体液因子的改变、心肌损害和心室重构等[1]。临床上心力衰竭多起病急，病情重，病情进展快。如何早期判断病情发展预后，识别病情发展的不同阶段，早期给予不同的识别与处理，有助于改善心力衰竭患者预后。研究表明[2]，血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)含量和血清降钙素原(PCT)与心力衰竭患者的预后有紧密联系，可作为独立因素对心力衰竭患者预后做出判断[3]。本研究探讨了血清NT-proBNP和PCT对心力衰竭患者预后的诊断价值及各指标间的相关性，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月—2017年5月石家庄市第一医院心内科收治的慢性心力衰竭患者160例。均符合中华医学会心血管病分会制定的心力衰竭诊断标准[4]，纳入标准：(1)性别不限，年龄30～65岁；(2)患者具有显著的临床症状，心力衰竭病程>6个月，(3)符合纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。(4)临床资料完整，能自主配合完成各项检查。排除标准:(1)患者合并患有严重的脑、肝、肾系统疾病；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)无完整的临床资料，影响安全疗效的评定；(4)患者精神行为异常，不能较好地理解并配合进行相关治疗研究；(5)对治疗药物过敏者。病例脱落标准：(1)治疗过程中突发其他急性并发症并影响结局指标评定；(2)因药物严重不良反应导致治疗被迫中断；(3)主动中断治疗或拒绝进行相关指标检查，导致数据资料获取欠完整者。160例患者中，男86例，女74例，年龄30～64(50.4±3.8)；病程8～10(7.2±2.1)个月；心功能分级Ⅱ级60例，Ⅲ级52例，Ⅳ级48例。采用随机数字表法分为2组，观察组80例，男40例，女40例，年龄32～60(52.1±3.0)；病程8～10(8.0±2.2)个月；心功能分级Ⅱ级30例，Ⅲ级30例，Ⅳ级20例。对照组80例男46例，女34例，年龄30～64(51.8±2.8)；病程8～9(7.9±2.2)个月；心功能分级Ⅱ级30例，Ⅲ级22例，Ⅳ级28例。2组患者性别、年龄、病程、心功能分级等临床资料经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过后进行，全部受试者或其家属对本次研究方案、治疗过程等充分知晓并签订知情同意书。

1.2 治疗方法 2组患者均给予常规强心、利尿等抗心力衰竭治疗，包括洋地黄类药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，呼吸困难者经面罩或鼻导管吸氧，积极控制和消除各种诱因和并发症。观察组在此基础上加用芪苈强心胶囊4粒(1.2 g)口服，3 次/ d。对照组给予形状、大小、外观与芪苈强心胶囊一致的安慰剂口服。2组患者均治疗3周后进行疗效评价。

1.3 检测指标与方法

1.3.1 血清学检测：全部患者治疗前及治疗3周后采取空腹静脉血5 ml,3 000 r/min离心取上清液，-80℃冰箱保存待测，采用免疫化学发光法检测血清N末端钠尿肽前体、血清降钙素原、C反应蛋白(CRP)水平。检测试剂盒购自通蔚试剂(上海)有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.2 超声影像学检查：全部患者均应用彩色多普勒超声诊断仪(美国 GE公司生产)进行超声心动图检测，包括左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPWT)等指标。

1.3.3 预后观察：全部患者随访3个月，记录患者预后，并通过分析不同预后患相关指标的差异来评价其预测心力衰竭患者预后的价值。

2 结 果

2.1 2组患者治疗后心功能变化比较 治疗3周后，2组患者心功能均明显改善，观察组改善较对照组更为明显，差异有统计学意义(χ2=6.335,P=0.035),见表1。

表1 2组心力衰竭患者治疗后心功能比较 [例(%)]

2.2 2组患者血清学指标变化比较 治疗3周后，2组患者血清学指标包括PCT、NT-proBNP、CRP水平均显著下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且与对照组比较，观察组3项指标下降更为显著(P<0.05),见表2。

2.3 2组患者治疗前后超声心动图检查结果比较 与治疗前比较，治疗3周后对照组患者心功能均显著改善，超声检测指标中， LAD、LVEDD、LVEF均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05),而IVS、LVPWT无显著变化(P>0.05);而观察组上述各项指标均显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗后各项指标比较，观察组改善均优于对照组(P<0.05),见表3。

2.4 不良反应比较 治疗过程中，对照组无不良反应发生，观察组发生头昏、头胀3例，头痛2例，面红1例，未予特殊治疗，均自行缓解。2组均未发生严重不良反应，无因不良反应退出病例。

3 讨 论

心力衰竭(chronic heart failue,CHF)是因各种心脏结构或功能性疾病导致的心室充盈及射血分数下降的一组临床综合征。在各种病理生理因素影响下，心功能逐渐恶化发展。临床可表现为呼吸困难、胸闷、乏力、体力活动受限和水肿等[5]。现代医学证明心力衰竭的发生发展是一个复杂的病理生理过程，神经内分泌过度激活和血管内皮细胞功能损伤可以加重心脏功能抑制，导致心脏功能恶化。随着研究的不断深入，发现PKC信号通路的过度激活影响心肌重构而加重心力衰竭。临床上该病的治疗主要缓解临床症状，改善其长期预后和降低病死率[6-7]。

近年来，医学界开始重视应用中医理论来探讨心力衰竭的病理机制，认为慢性心力衰竭发生多因素体阳虚，年老体弱、久病正虚导致心气亏虚。心气亏虚是本病的始动因素，患者表现为劳动耐力下降，气短乏力，动则尤甚等气虚表现。日久复伤心阳，心中阳气亏虚，无力运血，则形成血淤[8-9]。阳虚而不能化水湿，则导致痰饮形成。这一阶段相当于慢性心力衰竭的失代偿期。淤血痰饮难以速除，则阳气愈虚形成恶性循环。这一过程与现代医学对于慢性心力衰竭病理生理机制认识原理类似。中医络病学理论认为心肾阳虚是慢性心力衰竭发生的根本病机，淤血水饮阻滞脉络是其发展加重的结果。本病为五脏精气衰微，属于多脏同病，整体衰竭，以心为主。心络气虚、络气不佳是本病的基本病机，淤血、痰饮、水湿是重要的病理因素，故治疗时需以益气活血、化痰通络、温阳利水为基本治疗原则[10-12]。

已有研究认为单味中药及其提取物如黄芪提取液、人参皂甙、姜黄素等以及一些中药复方如益气活血方、葶苈生脉方，参元丹等对PKC信号通路具有较好抑制作用，使胞液与胞膜PKC活性比显著提高，抑制PKC基因过度表达，预防心室重构。

表2 2组心力衰竭患者治疗前后血清生化指标比较

表3 2组心力衰竭患者治疗前后超声心动图指标比较

芪苈强心胶囊是由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮等组成，其中黄芪益气利水，附子温阳化气，丹参活血化血，葶苈子泄肺利水，针对气阳虚乏、络脉淤阻，水湿停聚等基本病变共用为臣药，红花活血化瘀、泽泻利水消肿、香加皮强心利尿，玉竹养心阴以防利水伤正，陈皮畅气机以防壅滞，皆用为佐药，桂枝辛温通络，温阳化气，兼引诸药入络，用为使药。诸药合用，达益气温阳，活血通络，祛瘀利水之功效。发挥心气充、阳气复、脉络通、水肿消之作用，缓解患者心慌气短、不能平卧、尿少水肿等症状[13-14]。有研究显示，芪苈强心胶囊可有效改善舒张性心力衰竭患者的临床症状，降低血浆NT-proBNP的水平，提高患者生活质量，改善长期预后，临床疗效显著[15]。另有资料表明芪苈强心胶囊可改善慢性充血性心力衰竭的抗利尿激素水平。有研究者观察芪苈强心胶囊可通过抑制MMPs活性、调节MMP/11MP平衡来改善心力衰竭大鼠的心功能，抑制心室重构，延缓心力衰竭的发生[16]。另有实验研究发现，在进行慢性心力衰竭大鼠中应用芪苈强心胶囊，能明显改善慢性心力衰竭大鼠的心功能，且下调Caspase-3蛋白水平表达，有效抑制心力衰竭后心肌细胞凋亡，推测芪苈强心胶囊发挥改善心功能的作用可能是通过抑制心肌重构及心肌细胞凋亡[12，17-18]。

本研究结果表明，应用芪苈强心胶囊治疗后，患者临床疗效较常规治疗显著升高，心功能改善更显著。血清学生物指标检测对于判断心力衰竭病情、预后估测有重要应用价值。其检测方便，可重复性高，临床上应用广泛。血清降钙素原既往主要用于细菌感染性疾病诊断，近年研究发现其在心力衰竭患者中也有高表达，检测其水平有助于对患者病情进行分析，同时也可作为治疗疗效判断的标志物，具有较高的敏感度和灵敏度。血浆钠尿肽与心功能分级具有相关性。二者对于心力衰竭病情判断的意义尚缺乏深入分析。本研究中，观察组治疗后PCT、NT-proBNP水平均显著下降，差异有统计学意义，且明显优于对照组(P<0.01)。表明芪苈强心胶囊治疗可能通过改善心力衰竭患者PCT、NT-proBNP发挥其抗心力衰竭作用。

本研究结果还表明，治疗3周后观察组超声检测指标中，LAD、LVEDD、LVEF均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05),且治疗后各项指标比较均优于对照组。表明经芪苈强心胶囊治疗后，心脏结构得到有效重构，极大地改善了心输出量，有效缓解患者各种心力衰竭症状，提高患者生活质量，改善患者预后[13]。且治疗过程中并未出现严重不良反应，安全性较好，尤其适用于老年心力衰竭患者。

综上，芪苈强心胶囊联合治疗慢性心力衰竭效果确切，可有效改善心功能，降低血清炎性因子及PCT、NT-proBNP水平，超声心动图功能各项指标亦显著改善，心脏结构有效改善，且安全性较好，值得临床进推广应用。但本研究观察周期较短，且未能按心力衰竭程度进一步分层进行分析，有待更大样本的随机对照试验来进行验证。