ICU高凝状态患者中心静脉导管完全血凝堵塞危险因素分析

储文梅，施荣，计高荣，王文清，欧阳洋,王庆

中心静脉置管是救治重症监护病房(intensive care unit，ICU)危重症患者的常用手段，此类导管与组织相容性好，留置时间长，相对安全[1-2]，目前已广泛用于输液、输血、胃肠外营养、化疗、血液净化及血流动力学监测中[3-4]。但随导管应用的增加，中心静脉导管堵塞发生率逐渐上升，尤其血栓性因素所致血凝性堵管发生率较高，影响给药及抢救措施的开展，增加患者痛苦。统计报道，中心静脉导管堵塞中有超过35%均为血栓栓塞，尤其ICU高凝状态患者中心静脉导管堵塞率较高[5-6]。而明确导管堵塞的原因，并给予针对性防治则可维持静脉通路正常，确保各项抢救措施的正常开展。基于此背景，现对ICU收治高凝状态中心静脉置管患者135例的临床资料进行分析， 筛选出中心静脉导管完全血凝堵塞的危险因素，旨在为中心静脉导管完全血凝堵塞预防提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2019年1月上海中医药大学附属曙光医院ICU收治的高凝状态中心静脉置管患者135例作为研究对象，按是否发生完全血凝堵塞分为堵塞组(n=29)与非堵塞组(n=106)。完全血凝堵塞标准[7]：回抽无血，生理盐水冲管阻力大，完全无法输入液体。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署同意书。堵塞组与非堵塞组性别、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，堵塞组年龄>60岁所占比例高于非堵塞组(P<0.05)，见表1。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①ICU中心静脉置管；②血D-二聚体(D-D)>2.0 mg/L，纤维蛋白降解产物(FDP)>5.0 μg/ml；③年龄18～75岁；④临床资料完善。(2)排除标准：①已发生全身重症感染者；②观察期间死亡或濒临死亡者；③近4周内接受抗凝、纤溶药物治疗者；④入住ICU前已完成中心静脉置管或入住ICU带入外院导管者；⑤ICU入住未满48 h或短期外科术后麻醉复苏或各类原因放弃治疗者；⑥中心静脉置管<48 h；⑦临床资料不全。

1.3 置管及维护方式 选择双腔中心静脉导管(4 F，美国昊朗公司生产)，长度20 cm，预充容量0.97 ml，参照A-C-L原则开展导管维护[8]，间隔6 h脉冲式冲管，封管液5 ml正压封管，冲管、封管均遵循生理盐水(S)+药物(A)+生理盐水(S)+肝素(H)(SASH)原则，低血小板应用SAS法封管，肿瘤及血液高凝患者SASH法封管[9]，肝素浓度62.5 U/ml。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 收集临床资料： 收集所有患者的性别、年龄、疾病类型等资料。

1.4.2 记录中心静脉导管情况：置管类型、穿刺方法、导管留置时间、封管方式、冲封管操作手法规范性等。

1.4.3 凝血指标检测： 均于置管前采集外周血标本3 ml，离心取上清，采用日本Sysmex CA-550型全自动血凝仪测定D-D、FDP、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)水平，采用日本Sysmex KX-21血常规计数仪测定血小板计数(PLT)。

2 结 果

2.1 中心静脉导管完全血凝堵塞发生率 ICU高凝中心静脉置管患者135例，发生完全血凝堵塞29例(21.48%)。堵塞发生时间：输液间歇期22例(75.86%)，全胃肠外营养期3例(10.34%)，输液过程4例(13.79%)。

2.2 2组置管情况比较 2组穿刺方法比较差异无统计学意义(P>0.05)，堵塞组置管类型为CVC、置管时间>14 d、封管方式为生理盐水、冲封管操作不规范所占比例均高于非堵塞组 (P<0.05)，见表2。

表2 2组置管情况比较 [例(%)]

注：CVC.经锁骨上或下静脉置管；PICC.外周导入中心静脉置管

2.3 2组凝血指标比较 堵塞组D-D、FDP、PLT、Fib均高于非堵塞组(P<0.01)，2组PT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 中心静脉导管完全血凝堵塞因素分析

2.4.1 单因素相关分析：纳入年龄、D-D、FDP、PLT、Fib、置管类型、置管时间、封管方式、冲封管操作规范进行单因相关素分析，结果显示，年龄(r=0.476,P=0.000)、D-D(r=0.569,P=0.000)、FDP(r=0.483,P=0.000)、PLT(r=0.321,P=0.039)、Fib(r=0.425,P=0.012)、置管类型(r=0.415,P=0.006)、置管时间(r=0.573,P=0.000)、封管方式(r=0.317,P=0.039)、冲封管操作(r=-0.325,P=0.036)均为中心静脉导管完全血凝堵塞的相关因素。

2.4.2 多因素Logistic逐步回归分析：筛选单因素相关分析中有统计学意义变量，最终进入方程变量为年龄、D-D、FDP、PLT、Fib、置管类型、置管时间、封管方式、冲封管操作规范与否，模型拟合似然比χ2=62.102，P<0.001，变量赋值见表4。Logistic回归分析显示，年龄(>60岁)、D-D(≥3.0 mg/L)、FDP(≥25.0 μg/ml)、PLT(≥200×109/L)、Fib(≥5.0 g/L)、置管类型(CVC)、置管时间(>14 d)、封管方式(生理盐水)均为ICU高凝状态患者中心静脉导管完全血凝堵塞的危险因素(P<0.05)，冲封管规范操作为其保护因素，见表5。

表4 变量赋值情况

3 讨 论

既往统计报道，中心静脉置管完全堵塞发生率为2.5%～11.05%[10-11]。本研究所统计病例均为ICU高凝状态患者，中心静脉置管完全血凝堵塞率为21.48%，高于上述统计结果，分析产生差异原因可能为本组患者普遍存在高凝血液状态，中心静脉置管进一步造成血管内皮损伤，且长期留置导管导致血流速度减慢，加剧高凝状态，增加静脉血管栓塞风险，引起血凝堵塞。对血凝性导管堵塞患者临床资料进行分析发现，老年(>60岁)ICU患者血凝性堵管发生风险较高，考虑可能与老年群体病情复杂，变化速度快，常合并基础疾病，长期卧床，静脉回流差，血液流速慢，且大部分需配合营养支持处理，可能造成静脉血管壁损伤，加之受高凝状态影响，更易形成血栓，堵塞导管有关[12]。对凝血指标进行比较，ICU堵管患者D-D、FDP、PLT、Fib等凝血指标均较正常值高，相对非堵管患者浓度更高，与陈林等[13]、Viana-Taveira等[14]提出血液高凝状态与中心静脉导管堵塞有关结论一致，单因素及Logistic回归分析证实凝血参数D-D、FDP、PLT、Fib均为中心静脉导管完全血凝堵塞的危险因素，分析其可能机制为：ICU患者长期卧床，血流速度减慢，血液黏稠度上升，而患者自身血液处于高凝状态，Fib浓度高，促进血栓形成，进一步减慢血流速度，导致血液黏滞度上升，而高血小板计数促进血液凝结，导致导管附壁栓子形成，造成血凝性堵塞。

表3 2组凝血指标比较

表5 ICU高凝状态患者中心静脉导管完全血凝堵塞多因素Logistic回归分析

陶蕾等[15]认为，置管类型差异与中心静脉导管堵管发生率有关。本研究发现，CVC导管完全血凝堵塞率较PICC导管高，且CVC导管为中心静脉导管血凝性堵塞独立危险因素，与以上报道结论相同。分析原因为：CVC导管尖端为开口式，无防止反流效应，虽结束输液后进行冲封管处理，但咳嗽、用力活动等均可引起胸腔压力上升，导致血液反流进入导管，凝集后形成栓子堵塞导管。而PICC导管为三向瓣膜式导管，可依据导管与外界压力差调节向内或向外闭合或开启情况，根据压力封闭或开启导管末端，相应减少腹压上升所致血液反流而引起血凝性导管堵塞发生风险[16]。本研究还发现，随置管时间的延长，中心静脉导管血凝性堵塞发生风险上升，证实置管时间为中心静脉导管完全血凝堵塞的危险因素，分析原因为：随导管留置的延长，导管尖端持续地机械性损伤血管内膜，导致管腔周围微栓子，随置管时间的延长，导管内壁沉积物蓄积，导管尖端形成纤维蛋白鞘堵塞血管[17]。Yamaguchi等[18]表示，规范封管，用药前后使用生理盐水冲封管，可减少堵塞发生风险。文献报道，对血液高凝状态患者应用肝素冲封管可抑制血小板聚集[19-20]。本研究发现，堵塞组应用肝素比例低于非堵塞组，进入Logistic回归分析发现，封管方式与中心静脉导管血凝性堵塞有关，高凝状态ICU患者单纯应用生理盐水冲封管导管堵塞风险较高，故在临床工作中需根据患者凝血状态选择是否辅助应用肝素抗凝剂，对高凝状态患者，尤其严重高凝患者可考虑适当加大肝素浓度，防止导管内血液凝集，确保导管通畅[21-22]。此外，本研究还发现，冲封管规范操作为导管血凝性堵塞的保护因素，本组4例患者导管堵塞发生于输液过程，均与操作不规范有关，3例PICC输液过程中短期关闭导管暂停输液而未进行冲封管，导致血液反流凝集堵塞导管，1例CVC输液过程中暂停0.5 h未进行冲封管造成回血堵管，故在输液过程中需严密监测输液状况，严格规范冲封管操作，确保手法规范，保持导管处于正压状态，避免操作不规范所致导管内负压引起血液反流，发生血凝性堵塞。

综上，中心静脉导管完全血凝堵塞是ICU高凝状态患者中心静脉置管常见并发症，老年、D-D(≥3.0 mg/L)、FDP(≥25.0 μg/ml)、PLT(≥200×109/L)、Fib(≥5.0 g/L)、置管类型(CVC)、置管时间(>14 d)、封管方式(生理盐水)均为中心静脉导管完全血凝堵塞危险因素，规范冲封管操作为其保护因素；为预防中心静脉导管完全血凝堵塞，置管前需完善评估患者凝血状态，并正确执行冲封管操作，对高凝状态患者辅助应用肝素盐水冲封管，对存在高危因素群体做好带管宣教，避免剧烈活动导致腹压上升，造成血液反流堵管，告知导管冲洗维护知识，预防导管血凝性堵塞。