肌松程度和拮抗对经颅电刺激运动诱发电位的影响研究*

王永徽，路志红，刘广林，白晓光，张久祥，李 岩，王小慧

空军军医大学西京医院麻醉科(西安 710032)

经颅电刺激运动诱发电位(Transcranial motor-evoked potentials，TcMEPs)是神经外科手术中监测运动通路损伤的可靠方法，TcMEPs与术后运动功能的预后具有更好的相关性。由于肌肉松驰药会导致运动诱发电位(Motor-evoked potentials,MEPs)波幅大幅降低，在进行MEPs监测时应尽量避免使用[1]。然而，气管插管操作在肌松下更易完成；部分手术步骤需要常规使用肌松药，便于术野暴露和手术操作；术中不使用肌肉松驰药的麻醉方案也难以消除麻醉医生对于术中体动的顾虑；因此，即使对于术中需MEPs监测的患者也常常采用有肌松药物的麻醉管理方案。既往研究提示，在严密监测肌松程度下，单次刺激引起的一次肌颤搐被抑制至45%～55%时，结合多脉冲电刺激技术能够获得较稳定的可靠波形[2]。甚至有研究者在较深的神经肌肉阻滞程度下，即对四个成串刺激(Train of four，TOF)反应为1时，仍能获得较高的记录成功率[3]。但是，部分肌松条件下的TcMEPs监测对监测技术提出了更高的要求，需要更高的刺激强度，且假阴性率显著高于无肌松时。本研究拟观察不同肌松程度下和肌松拮抗后TcMEPs监测的效果，为TcMEPs监测的临床应用提供更多参考。

资料与方法

1 一般资料 本研究在西京医院麻醉科进行，经西京医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。选择拟于全身麻醉下行择期神经外科手术的患者30例，男18例，女12例。入选标准：年龄18～65岁，体重指数18～25 kg/m2，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准为：既往神经肌肉疾病史、既往癫痫病史、经颅电刺激禁忌证者(局部损伤或感染、颅骨缺损、体内植入电生理装置者)、妊娠及哺乳期妇女、或罗库溴铵过敏者。

2 研究方法

2.1 麻醉和肌松管理：患者入室后监测心电图、连续桡动脉测压、脉搏氧饱和度和脑电趋势指数(Narcotrend Index，NTI)。连接TOF-Watch SX肌松监测仪(Organon，荷兰)，持续监测肌松。麻醉诱导采用咪唑安定0.03 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。行气管插管。麻醉维持采用丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持续泵注。维持NTI在40～60。

2.2 经颅电刺激：采用Axon Epoch XP神经监测工作站(Axon，美国)进行TcMEPs监测。针形电极固定于头皮C3、C4前方2 cm，皮下针电极置于上肢拇短展肌表面，活动电极置于指腹，参考电极置于肌腱。刺激强度100～500 V，刺激间歇时间2 ms，刺激间期0.3 ms， 成串刺激5个/次，刺激1次。麻醉诱导时给予罗库溴铵前分别以不同的刺激强度诱发运动诱发电位，以能诱发产生运动诱发电位的最小刺激强度作为术中运动诱发电位监测的阈刺激强度。 分别记录肌松前、TOF为0、1、2、3、4、25%、50%时的TcMEPs波幅和潜伏期。每次记录值为间隔60s的3次刺激的值的均值。TOF恢复至50%后给予罗库溴铵0.3mg/kg，待TOF再次为0后立即给予舒更葡糖钠4 mg/kg，5 min后记录TcMEPs波幅和潜伏期。记录TcMEPs监测的成功率和患者体动情况。术后24 h随访患者头皮灼伤等并发症情况。

3 研究指标 主要研究指标为TcMEPs波幅的变化。假设部分肌松条件下MEPs波幅降低至基线的40%，舒更葡糖钠特异性拮抗后肌肉松弛程度将恢复至基线的90%，若MEPs波幅也恢复至基线的90%，则需纳入患者29例(α=0.05，β=0.2)。

4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件，定量资料正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数、四分位间距表示。组间比较在正态性检验和方差齐性检验的基础上，采用重复测量的t检验。定性资料采用百分率表示，资料的比较采用Fisher精确检验。P<0.05为有统计学差异。

结 果

30例患者均完成研究，各时间点TcMEPs记录成功率比较无统计学差异(均为100%)。TcMEPs波幅随TOF的减低呈下降趋势，各时间点波幅均呈非正态分布。TOF为0时[180.5(132.8～380.6)μV]和其它时间点的TcMEPs波幅相比较均有统计学差异(均P<0.05)。TOF为1～4时的TcMEPs波幅与基线值比较有统计学差异(均P<0.05)。TOF为25%、50%时、舒更葡糖钠给药后的波幅和基线值比较无统计学差异。TOF为0时的潜伏期[(22.1±1.2) ms]较其它各时间点有延长(P<0.05)， 其余各时间点潜伏期比较无统计学差异。术中患者未出现体动。术后24 h随访均未见灼伤。见表1。

表1 各时间点TcMEPs监测的情况[数据表示为中位数(四分位间距)或均数±标准差]

讨 论

本研究结果表明TOF=0时的深肌松状态下MEP监测会受影响，而TOF为1、2、3、4的情况下MEP监测仍可进行。这与既往大部分研究的结果一致，证明部分肌松条件下仍可进行MEPs监测[4]。也有研究者观察到TOF=0时大部分患者无法记录到MEPs波形[5]，与我们的研究结果存在差异，可能与两项研究中采用的刺激参数不同有关。本研究中的刺激强度可高至500 V，使得较深肌松条件下也可以监测到MEPs波形。也有研究者考虑部分肌松条件下的MEPs监测需要更高的刺激强度或导致发生心律失常，头皮灼伤等严重并发症的风险。本研究中的患者均未发生头皮灼伤，要进一步明确较深肌松条件下行MEPs监测是否会增加头皮灼伤的风险仍需较大样本量的研究证实。

此外，有研究者提出麻醉药物包括肌松药物使用下MEPs监测的假阴性率升高，部分肌松状态显著高于无肌松时[6-7]。因此，如果能够在行MEPs监测的即刻迅速逆转肌松药的作用，获取更为准确和有指导意义的MEPs波形将会有效克服部分肌松条件MEPs监测的局限性，改善MEPs监测的敏感性和特异性。常用的肌松拮抗药物为胆碱酯酶抑制剂，代表性药物为新斯的明，但新斯的明的肌松拮抗作用一方面有其局限性，需要在肌松已部分恢复时才能起效，起效时间缓慢，达峰时间为7 min左右；另一方面合并有心动过缓、分泌物增多等副作用，不适用于MEPs监测的肌松拮抗需求[8]。舒更葡糖钠的出现解决了这一问题，舒更葡糖钠是一种改良的γ环糊精，能选择性包裹罗库溴铵形成复合物[9]，从而逆转肌松作用。其起效迅速、无再次肌松、而且按需可再次实施肌松，使得术中肌松管理更加灵活，对于需要及时逆转肌松的操作非常有效[10-13]。本研究观察到给予肌松药后立即用舒更葡糖钠进行肌松拮抗，拮抗后5 min就可以消除肌松对MEPs监测的影响，可以灵活地满足MEPs监测肌松拮抗的需求。舒更葡糖钠有望与右美托咪定等药物一起，成为改变神经外科麻醉实践的麻醉药物[14]。

此外，许多研究都证实了新型的经颅电刺激监测技术推进了MEPs监测的成功，成串刺激技术提高了包括丙泊酚在内的许多麻醉药物作用下运动诱发电位监测的成功率。Scheufler等甚至发现刺激方式的改变对TcMEPs的影响较丙泊酚浓度的改变对TcMEPs的影响更为显著[15]。

综上所述，部分肌松程度下仍可进行较为稳定可靠的TcMEPs监测，舒更葡糖钠可快速逆转深度肌松，恢复TcMEPs监测的稳定波形。