经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的现状和进展

庄羽骁，胡 颖

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科，上海 200092

贲门失弛缓症(achalasia，AC)是一种原发性食管运动功能障碍，发病率为1/100 000～2/100 000，男女无显著性差异[1]。AC临床表现主要有进行性吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体质量下降。AC诊断金标准为高分辨率食管测压(high resolusion manometry，HRM)，但临床诊断主要依靠内镜和钡餐造影。国际上对AC常采用芝加哥3.0分型[2]，具体分为：Ⅰ型(经典型)：中位完整松弛压力>正常值上限，100%吞咽为无效蠕动；Ⅱ型(变异型)：中位完整松弛压力>正常值上限，100%吞咽为无效蠕动，食管增压吞咽≥20%；Ⅲ型(痉挛型)：中位完整松弛压力>正常值上限，100%吞咽为无效蠕动，远端收缩积分>450 mmHg 的早熟收缩吞咽≥20%。AC的药物治疗效果差，临床应用的主要治疗方法有内镜下肉毒素注射(endoscopic botulinum toxin injection，EBTI)、内镜下球囊扩张术(pneumatic dilation，PD)和腹腔镜下Heller手术(laparoscopic Heller myotomy，LHM)[3]，但以上手段均有疗效不确切或创伤过大等缺点。近年来，随着内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)和隧道内镜等新技术的飞速发展，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)已经成为治疗AC的重要手段之一。日本的INOUE等[4]在2010年首次应用POEM治疗17例AC患者，术后所有患者症状均有缓解，且食管下端括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力显著下降。已有高质量的Meta分析[5]显示，POEM作为目前主流治疗AC的方法具有疗效佳、可行性高、安全性高等优点，POEM应作为治疗AC的一线方案。

1 POEM的操作和新型器械的使用

1.1 传统操作[6]步骤(1)麻醉与体位：患者常采取仰卧位，行全身麻醉和气管插管；(2)食管黏膜下注射：将10 ml质量浓度为9 g/L的氯化钠+3 g/L的靛胭脂在距离食管-胃交界部(gastroesophageal junction，GEJ)上方约10 cm处注射至黏膜下；(3)切……