PBL结合循证医学在内分泌科住院医师规范化培训中的应用

张 乐，刘 聪

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110001）

住院医师规范化培训（简称规培）作为医生从业前期继续教育的重要环节，是医学专业特有的、不可或缺的教育模式，在这个过程中，规培医生完成从医学生向医生的重大转变。规培的目的是使临床医师具备扎实的理论知识和熟练的临床技能，最终能独立、规范地开展本专业常见疾病的诊疗工作，并培养疑难少见病例的诊治思路[1]。

内分泌科是内科学的重要组成部分，其专科性较强，与其他学科密切相关。近年来，随着代谢病学、遗传学、信息生物学、循证医学等学科的发展，对内分泌疾病的认识已经深入到分子水平、基因水平，内分泌学的知识更新和诊疗思维也发生了很大变化，同时精准化治疗也对医师提出了更高的要求。既往根据书本理论知识或者个人治疗经验来指导临床决策的模式已明显滞后，内分泌学发展的形势迫切要求新的教育模式，以提高内分泌科规培医生提出问题及解决问题能力，使得医学生能追踪本学科的前沿知识，进一步完善自身理论知识体系，提升专业素养。

PBL（Problem-Based Learning），即问题教学法，它是由教师提出问题，使学生围绕预先设定问题展开问题资料的查阅和讨论，引导他们根据已有知识背景和临床经验，通过自主及互动学习来获得新知识的教学方法。在调动学习主动性和提高自学能力方面作用明显，近年来，在对规培医生的培养中，日渐发挥重要作用，是规培医生乐于参加，实践效果较好的一种教学方式[2]。

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能和经验，在尊重患者的个人意愿前提下对患者做出医疗决策的诊治方案。其核心是在临床诊疗过程中遵循科学证据，将寻找证据、全面分析证据、正确运用得出的结论来指导诊疗贯穿整个临床过程[3]。EBM是规培医生在理论指导实践环节中必须学会并遵循的重要临床思维方法，也是日后指导医生临床诊疗工作的重要方法之一。

为提升内分泌科住院医师规范化培训教学效果，盛京医院内分泌科进行了一些尝试，探索了PBL和EBM相结合的教学方法。

1 在内分泌科规培中PBL结合EBM的具体实施

1.1 教学准备

分为硬件准备和软件准备两部分。硬件方面，科室准备了实施PBL的示教室、计算机、投影仪、内分泌科专科参考书、内分泌科疑难病例数据库等资源，保障了校园网络数据库的链接查询，满足了PBL所需的硬件条件。软件方面，一是制订课程计划，在带教教师参加了学校组织的集中培训、了解PBL主要内容和具体实施方法后，根据教学方案，围绕住院医师规范化培训的重点及难点，收集、整理出典型临床病例，每个病例都涵盖相应的课程内容（如甲状腺功能亢进症、糖尿病酮症酸中毒、继发性高血压等），在讨论前将问题布置给规培医生，视情况提供必要的临床指南，国内外大规模流行病学研究及药理研究的数据等资料。二是将规培医生进行分组，要求每组医生在开展PBL教学前搜集整理相关的资料和证据，进行课外的自主学习及资料查阅。

1.2 依托临床实践交替开展PBL与EBM活动

PBL选定的问题一般具备通用、常见的特点，但EBM则是个性化特点突出。为更好地完成规培医生从理论到实践的转换、培养其独立思考的学习能力和习惯，形成科学缜密的临床思维，我们开展了依托实际病例的临床教学活动。在PBL教学前期准备后，规培医生对理论知识进行温习和准备，具备了临床实践基础，带教教师首先组织规培医生再次共同系统回顾理论知识，然后组织开展临床实践活动，指定规培医生到床旁询问病史，进行体格检查，带教教师点评、纠正查体手法。然后在带教教师的引导下，规培医生结合临床实例、实验室检查结果，开展第一轮分析和讨论，期间着重要求规培医生提出观点；带教教师在讨论期间提供必要的引导和建议。第一轮PBL教学讨论结束时，带教教师可以不提出最终治疗方案，但要提出下一轮PBL教学时间和要解决的重点问题，引导规培医生在第二轮讨论前，按照EBM思想自主学习，查询国内外的文献、诊治指南、个案报道、Meta分析、大规模临床研究结果等，并以小组为单位，给出病案的初步诊断和下一步的治疗方案及科学依据。在诊疗过程中，可根据病情发展反复交替开展PBL和EBM活动，跟踪调整诊疗方案[4-5]。

1.3 教学总结

各组对PBL教学情况进行总结，重点对EBM涉及的证据链条进行梳理，对临床诊疗方案的形成过程进行直观概述总结。而后带教教师对个案讨论的整个过程，尤其是举证时的共性和个性问题进行讲评，布置研究学习的重点内容，提供进一步学习的方向和相关资料，布置下一阶段研究学习的重点内容。

2 实践意义

2.1 提升了内分泌科住院医师规范化培训效果

住院医师规范化培训是医学教育中的重要环节，规培医生在此期间完成医学生向医生的转变，应当具备科学而缜密的临床思维。经验医学体现了医学的实践性、经验性特点，但是经验医学有其局限性。EBM是一个很好的临床思维切入点，有助于规培医生利用大数据时代的优势，应用国内和国际上最新的研究成果，积累自身临床经验，客观上对精准医学的发展也起到了推动作用。规培医生在参加以循证医学教育为灵魂、PBL为形式的临床实践讨论活动后，经历了“提问—理论自学—实践—讨论—再自学—再讨论—回答问题—小结”的螺旋式上升过程，较好地培养了临床思维以及发现问题、解决问题能力。同时，在查房、讨论等实践活动中，锻炼了规培医生的表达沟通、团结协作等能力。

2.2 提升了带教教师的综合能力

在传统的课堂式带教模式中，带教教师可以一套课件用几年，必要时只做局部修改。在PBL教学活动中，带教教师需精选病例、充分预习、跟踪前沿，在实践中还需把控节奏、择机引导、提供资料，无论是备课准备还是在讨论中再学习，对其医学素养和教学能力提升都有较大帮助。

2.3 探索实践了行之有效的新教学方法

内分泌及代谢性疾病相对抽象，不容易理解，理论知识难以梳理总结，在规培教育中更是困难重重。传统课堂教学在知识灌输和积累方面作用突出，并且随着多媒体和网络的高速发展，学生理论知识获取能力较以往有较大幅度提升。但对规培医生而言，着重解决的是理论指导实践的问题，传统的课堂教学方式已不适用。依托临床实践，在PBL教学中结合EBM思想，是一种行之有效的内分泌科住院医师规范化培训模式，也是对新教育理念的探索和尝试。当然，这一方法还有一定弊端，主要是受实际病例限制，不能严格按PBL教学计划实施；同时对带教教师的综合能力和素质要求较高，需要加强带教教师队伍建设。