不同治疗方案处理复杂肱骨远端骨折的疗效观察

胡永波 陈 星 沈楚龙

( 佛山市中医院骨十四科 ， 广东 佛山 528000 )

肱骨远端骨折常由外力所致，复杂的肱骨远端骨折由于解剖结构复杂、骨性阻挡等原因，处理十分棘手，需探讨适宜的治疗方法[1]。肱骨远端骨折的疗效受到多方面因素的影响，其中手术入路以及内固定材料的选择是影响较大的因素，本研究对4种不同治疗方案处理复杂肱骨远端骨折的疗效进行观察，旨在探讨最为适宜的治疗方法，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：我院自2015年12月-2017年12月收治的复杂肱骨远端骨折患者80例，应用数字随机法分成A、B、C、D组，纳入标准：(1)年龄为18-70周岁者；(2)经临床查体及影像学检查明确诊断为C型肱骨远端骨折者；(3)随访资料完整的手术者；(4)自愿配合实验，已签署知情同意书者；(5)伤后2周内接受切开复位内固定治疗者；(6)术前无其他原因对肘关节功能造成影响者；(7)术前未经其他方法治疗者。排除标准：(1)年龄<18岁者；(2)年龄>70岁者；(3)神志不清者；(4)肿瘤疾病者；(5)精神疾病者；(6)病理性骨折，或二次骨折者；(7)合并严重心脑血管疾病者；(8)合并肾、肝功能不全者；A组20例，其中男13例，女7例，年龄在18-70岁，平均年龄(40.6±8.1)岁；B组20例，其中男14例，女6例，年龄在18-70岁，平均年龄(40.2±8.3)岁；C组20例，其中男13例，女7例，年龄在18-70岁，平均年龄(40.3±8.3)岁；D组20例，其中男12例，女8例，年龄在18-70岁，平均年龄(40.3±8.2)岁；4组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：A组应用肱三头肌两侧入路结合Y型钢板固定治疗，B组应用肱三头肌两侧入路结合双钢板固定治疗，C组应用尺骨鹰嘴截骨入路结合Y型钢板固定治疗，D组应用尺骨鹰嘴截骨入路结合双钢板固定治疗，4组患者均选择臂丛麻或插管全麻，术中使用Y型锁定钢板由匈牙利索拉蒙托公司提供，双钢板由瑞士辛迪斯公司提供。(1)肱三头肌两侧入路方法：采用肱三头肌两侧入路者与肱骨内外侧髁向近端切口，外侧切口逐层分离肱三头肌外侧缘至骨质，内侧切口切开深筋膜后先分离保护尺神经，分离肱三头肌内侧缘，再剥离骨质。显露双柱及肱骨远端关节面，先将肱骨远端关节面复位，将肱骨髁间复位为一整体，该肱骨髁间骨折为肱骨髁上骨折，予数枚克氏针临时固定骨折，当骨折复位满意后进行固定。(2)采用尺骨鹰嘴截骨入路者与尺骨鹰嘴下6cm向肘后正中近端作长约12cm的术口，逐层分离至深筋膜，分离出尺神经并牵开保护，分离肱三头肌内外缘。距尺骨鹰嘴尖2.5cm处作为截骨点，用薄骨刀行V型截骨，注意截骨面的齐整动作轻柔勿粗暴而损伤鹰嘴关节面。将截下之尺骨鹰嘴近端连同完整的肱三头肌向近端翻转，充分显露肱骨远端，先将肱骨远端关节面复位，将肱骨髁间复位为一整体，该肱骨髁间骨折为肱骨髁上骨折，予数枚克氏针临时固定骨折，当骨折复位满意后进行固定。(3)Y型钢板固定方法：于合适位置置入钢板，拧入螺钉，逐层闭合术口，放置负压引流。(4)双钢板固定方法：于外侧柱后侧及内侧柱内侧置入钢板，双钢板空间上呈90°夹角，拔出临时固定克氏针，检查固定牢固，被动活动关节无卡压或异常声响，逐层闭合术口，放置负压引流。术后24小时拔出引流管，常规应用抗生素(头孢呋辛)48小时。功能锻炼：术后麻醉苏醒即行上肢肌肉等长收缩锻炼，术后1天起行肘关节屈伸活动。术后复查X线片情况。后每隔1-2个月定期复查。在术后半年进行Mayo肘关节功能评分，由同一组医生完成。

3 观察指标：记录4组患者手术时间、平均出血量，在术后半年进行Mayo肘关节功能评分，包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动，分数为5-100分，优：≥90分；良：75-89分；中：60-74分；差：<60分。

5 结果：A、B组患者手术时间均长于C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B组患者平均出血量均多于C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B组患者术后半年Mayo肘关节功能评分高于C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 4组手术时间、出血量、术后半年Mayo肘关节功能评分对比

注：A、B、C组与D组对比，①表示P<0.05；A、B组与C组比较，②表示P<0.05；A组与B组比较，③表示P<0.05。

讨 论

肱骨远端骨折是常见骨折类型，虽然医学不断发展，但由于肱骨远端结构复杂，处理仍然较为棘手，探讨肱骨远端骨折的手术方式是目前骨科热门课题[2-3]。目前的研究显示，内固定材料选择以及手术入路均可能对最终治疗效果产生决定性影响，选择适宜的手术入路，并且选用理想的内固定材料是提升肱骨远端骨折疗效的有效途径[4]。

首先从入路方式探讨，传统肱三头肌舌形瓣入路虽然操作简单，对其它结构干扰小，但显露不够充分，并且会影响术后早期功能锻炼，相对而言，肱三头肌两侧入路以及尺骨鹰嘴截骨入路更加常用[5]。肱三头肌两侧入路同样具有操作简单的优势，并且相较于肱三头肌舌形瓣入路肱骨远端各部显露更为理想，有助于手术开展，并且手术创伤小，可进行早期功能锻炼，但其缺陷在于尺骨鹰嘴和肱三头肌腱阻挡肱骨远端关节面核心区显露，导致复杂髁间骨折手术难以开展，影响骨折固定。尺骨鹰嘴入路是目前常用的另一种手术入路方式，关节面显露理想，并且不会损伤肱三头肌，也可早期功能锻炼，适用于所有肱骨髁间骨折类型，但该手术入路也并非十全十美，缺点也和优点并存，尺骨鹰嘴入路有导致创伤性关节炎和骨不愈合的风险[6,7]。其次，从内固定方法选择方面探讨，目前临床常用的内固定材料包括钢板、克氏针、螺钉等，本研究探讨的Y型钢板以及双钢板是较为新型的固定材料，Y型钢板和肱骨远端背侧解剖形状相符，是肱骨远端骨折专用内固定材料之一，固定牢固且具有良好抗旋转型，以三臂相互先撤，对肱骨滑车、小头起到夹持作用，有效维持关节面稳定，是一种理想内固定材料。而双钢板符合肱骨远端解剖学特征，内侧柱使用重建钢板和管型钢板、外侧柱使用重建钢板，具有相当的强度，较Y形钢板固定效果更强，适合用于较为复杂的C2和C3骨折中[8]。综合来看，本研究结果中显示，肱三头肌两侧入路整体手术时间更长，并且平均出血量更多，但术后半年后患者肘关节平均评分更高，而Y形钢板和双钢板固定并未对结果造成统计学影响，说明2种固定方式均适用于肱骨远端骨折的治疗，但双钢板固定会增加一定的手术时间，且最终治疗效果较Y型钢板稍佳，未显示出统计学差异的原因可能与抽样偏差、纳入样本量过小等因素有关。

综上所述，4种治疗方案各具优劣，对于较为复杂的C3型骨折，采用双钢板内固定，整体效果更佳。