腰丛—坐骨神经阻滞与全身麻醉用于股骨颈骨折的麻醉效果观察

陈 雷

( 辽宁省锦州市第二医院麻醉科 ， 辽宁 锦州 121000 )

股骨颈骨折属于临床多发骨折类型，老年人为该病常见人群，分析是与其年龄较大、免疫力下降、骨质疏松等因素有关[1]。目前，手术为股骨颈骨折治疗首选方法，但手术疗效影响因素也较多，如患者疾病严重程度、术者操作技术、医疗设备、麻醉方式、麻醉药物等，其中麻醉方式的选择发挥重要作用。以往临床多采用气管插管全身麻醉，但部分老年股骨颈骨折患者极易合并高血压、糖尿病等基础疾病，对麻醉及手术耐受性降低，极易影响麻醉效果，且可能导致出现较多并发症，不利于术后恢复[2-3]。故选择恰当麻醉方式，在保证股骨颈骨折患者围术期麻醉效果的同时，提升麻醉安全性，就显得至关重要。据调查，腰丛-坐骨神经阻滞在下肢手术中作用显著，具有麻醉阻滞效果好、麻醉作用时间长等特点，且不会影响神经末梢，可提升麻醉及手术安全性[4]。本次研究在55例股骨颈骨折患者中应用腰丛-坐骨神经阻滞，并对比全身麻醉，分析麻醉效果及安全性，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究经医院伦理委员会审核批准后实施，便利抽样法选取2017年7月-2018年7月本院110例股骨颈骨折患者。纳入标准：(1)符合《实用骨科学》[5]中诊断标准；(2)美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级；(3)认知功能正常；(4)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾脏器疾病；(2)合并严重精神疾病、神志不清；(3)合并全身系统性感染；(4)术前应用过纤溶系统药物、凝血功能药物、抗血小板药物；(5)合并脊髓多发硬化症、脊柱畸形等中枢神经系统疾病；(6)不愿参与本研究。摸球法分组：观察组(55例)男32例，女23例；年龄48-79岁，平均(61.24±3.04)岁；体质量54.21-82.44kg，平均(64.88±2.58)kg；致伤原因：21例为摔伤，19例为交通事故伤，15例为重物砸伤。对照组(55例)男34例，女21例；年龄46-78岁，平均(61.05±2.96)岁；体质量54.15-83.24kg，平均(65.08±2.11)kg；致伤原因：23例为摔伤，18例为交通事故伤，14例为重物砸伤。2组临床资料保持同质性(P>0.05)，可比较。

2 方法：2组术前12小时禁食，术前4小时禁饮。术前30分钟，以10mg地西泮(生产厂家：济南永宁制药股份有限公司，批准文号：国药准字H37020392)、0.5mg阿托品(生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020383)肌注。入室后创建静脉通道，监测心率、平均动脉压、血氧饱和度等。开放静脉通道，以10ml/kg平衡液(复方乳酸钠葡萄糖注射液，生产厂家：上海百特医疗用品有限公司，批准文号：国药准字H20003298)输入，开始麻醉。对照组行全身麻醉：以0.075mg/kg咪达唑仑(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037)、0.25mg/kg依托咪酯(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H82022379)、4μg/kg芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076)、0.8mg/kg苯磺顺阿曲库铵(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869)静注，行麻醉诱导。观察肌肉松弛后，行气管插管，机械通气。术中以0.5%异氟醚(生产厂家：Abbott Laboratories Limited，批准文号：注册证号X19990127)吸入，间断补充芬太尼、维库溴铵(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20133079)，保持肌松。术毕经静脉行自控镇痛。观察组行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉：麻醉前连接神经丛刺激仪(德国宝雅公司生产，型号:115-94-32)。参数设置：刺激频率1Hz，强度1mA，脉冲0.1ms。采用两点麻醉法，先行腰丛阻滞，协助患者保持侧卧位，弓形弯曲身体，进针点为腰4突面垂直平行线1/3交界处，穿刺针深度6-8cm，直至腰丛，有轻微落空感，伴股四头肌收缩。回抽无液体，注入0.5%利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072)、0.25%罗哌卡因(生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20060897)、0.5μg/kg右美托咪定(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248)混合液35ml。坐骨神经阻滞时，穿刺点为股骨大转子及髂骨后上棘连线中垂线同骶裂孔连线及股骨大转子，探查腓肠肌收缩情况，注入1%利多卡因、0.5%罗哌卡因、0.5μg/kg右美托咪定混合液15ml。行气管插管全麻，全麻诱导与方法同对照组。

3 观察指标：(1)比较2组麻醉前、麻醉后10分钟、切皮时、术毕时血流动力学变化，包括心率、平均动脉压；(2)比较2组感觉神经阻滞起效时间、持续时间及运动神经阻滞起效时间、持续时间；(3)比较2组麻醉不良反应发生情况。

5 结果

5.1 2组血流动力学比较：麻醉前，2组心率、平均动脉压对比，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后10分钟、切皮时、术毕时，观察组心率、平均动脉压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组血流动力学对比

注：*P<0.05，与对照组相比(t=6.612、9.912、10.910，P=0.000、0.000、0.000)；#P<0.05，与对照组相比(t=2.333、11.789、11.768，P=0.011、0.000、0.000)。

5.2 2组感觉、运动阻滞效果比较：观察组感觉神经阻滞起效时间、持续时间分别为(11.30±2.34)分钟、(485.22±25.60)分钟，长于对照组(9.65±1.95)分钟、(285.68±50.14)分钟，差异有统计学意义(t=4.017、26.286，P=0.000、0.000)。观察组运动神经阻滞起效时间、持续时间分别为(13.24±2.24)分钟、(225.98±55.11)分钟，对照组则为(10.25±1.85)分钟、(279.58±45.65)分钟。观察组运动神经阻滞起效时间长于对照组，且持续时间短于对照组，差异有统计学意义(t=7.633、5.555，P=0.000、0.000)。

5.3 2组安全性比较：观察组出现1例恶心呕吐，发生率为1.82%。对照组出现3例恶心呕吐，2例头晕头痛，2例躁动，1例呼吸抑制，发生率为14.55%。2组发生率对比，差异有统计学意义(x2=4.356，P=0.036)。

讨 论

股骨颈骨折在临床上较为常见，大多由摔伤、交通事故伤、重物砸伤等暴力作用所致，老年人为该病多发人群。目前，股骨颈骨折治疗以保守治疗、手术治疗为主，但保守治疗需长时间卧床，且具有病程长、恢复慢、并发症多等弊端，故手术仍为主要治疗手段[6-7]。但是，多数股骨颈骨折患者年龄较大，极易合并高血压等慢性疾病，且伴有骨质疏松，对手术、麻醉耐受性较差，影响麻醉有效性及安全性，故选择恰当麻醉方式在保证股骨颈骨折手术顺利实施、改善手术疗效中意义重大。以往，临床上多采用气管插管全身麻醉，虽能获得一定麻醉效果，但也可能导致围术期出现较大血流动力学变化，影响麻醉及手术安全性。

近年来，人们开始越来越多地关注股骨颈骨折麻醉中腰丛-坐骨神经阻滞的应用，认为其具有操作简单、方便快捷、适应证广、对全身循环影响较小等特点[8]。而且，相较于全身麻醉，腰丛-坐骨神经阻滞的麻醉禁忌证、并发症相对较少，更适用于老年患者。腰丛-坐骨神经阻滞可在神经丛刺激仪引导下探查腰丛、坐骨神经，明确穿刺点，经由穿刺期间肌群反应实现准确定位，进行针对性麻醉阻滞，可防止出现无关神经阻滞引发的不良反应，提升麻醉及手术安全性[9-10]。而且，腰丛、坐骨神经为人体下肢最粗大神经干，患者手术期间进行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，还能克服以往腰硬联合麻醉干扰患者全身循环功能的弊端，促使麻醉阻滞成功率提升，防止出现麻醉后血压下降等不良事件发生风险。本次研究中，自表1可以看出，2组麻醉后10分钟、切皮时、术毕时，血流动力学(心率、平均动脉压)均较麻醉前提升，但与对照组相比，观察组各时段心率、平均动脉压提升幅度较小，提示腰丛-坐骨神经阻滞在股骨颈骨折患者中的应用，可促使其术中血流动力学处于稳定状态，有利于提升麻醉及手术安全性。此外，观察组感觉、运动阻滞起效时间均较对照组慢，且感觉阻滞持续时间相对较长，运动神经阻滞持续时间较短，这有利于股骨颈骨折患者术后早期活动，促使肢体功能尽快恢复。此外，观察组不良反应较对照组少，提示腰丛-坐骨神经阻滞麻醉具有一定安全性。

综上所述，股骨颈骨折患者麻醉中应用腰丛-坐骨神经阻滞的价值较高，需引起高度关注。