Salter骨盆截骨术对发育性髋关节脱位的效果研究

汪 楠，陈文建，孙 军

发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小儿最常见的发育性畸形之一，发病率约为1.3‰[1]。Salter骨盆截骨术是Salter[2-3]于1961年提出的治疗小儿DDH的手术方法，通过旋转截骨远端进而改变髋臼方向，在髋臼的结构和容积保持不变的前提下，增加股骨头前外缘的包容，使股骨头与髋臼再次良好包容与结合，能够有效纠正患儿髋关节发育不良，降低股骨头坏死率。Salter骨盆截骨术已成为目前治疗发育性髋关节脱位的常见术式，但部分学者[4-5]则认为Salter手术步骤繁琐、内容复杂，容易发生股骨髋臼碰撞、不能改变髋臼等。因此，客观评价Salter骨盆截骨术对发育性髋关节脱位的效果的临床治疗具有重要意义。现选取因DDH就诊并接受Salter骨盆截骨术的112例患儿138髋作为研究对象，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① DDH为此次就诊的唯一疾病；② 患者年龄≥18个月，且<6周岁；③ 接受Salter骨盆截骨术；④ 随访时间≥3年，同时具备术前、术后6周、术后1年、术后2年、末次随访的影像资料。排除标准：① 临床病历资料不完整；② 随访资料不完整；③ 既往患有可能影响髋关节发育或相关测量指标的疾病的儿童。随访内容：髋臼指数(acetabular index, AI)、中心边缘角(center-edge angle, CEA)、髋是否痛、有无跛行、髋关节活动是否正常等。

共有112例被纳入研究对象；收集138髋，其中左髋72例，右髋66例；双髋关节发育不良患者26例，单髋关节发育不良86例；男性19例，女性93例；患者均接受了Salter骨盆截骨术；术前年龄1～6岁。

1.2 指标测量AI是指髂骨最下缘与髋臼最外缘的连线与两侧髋臼髂骨最下缘的连线的夹角。CEA是指经股骨中心作身体纵轴的平行线，它与股骨头中心和髋臼外缘连线的夹角(图1)。通过PACS系统中的髋关节测量模块，运用Mose法进行指标测量[6]。分别测量患儿术前、术后6周、术后1年、术后2年和末次随访的AI以及患儿术后6周、术后1年、术后2年和末次随访的CEA。

图1 AI与CEA测量示意图

1.3 手术方式患儿取平卧位，线锯从坐骨大切迹通过，由坐骨大切迹-髂前下棘处截骨，且与髂骨纵轴线垂直；接着控制截骨远近两端，以耻骨联合为铰链，增加髋臼对股骨头的包容性，将髋臼向外、向前、向下方向旋转，同时取楔形自体髂骨置于截骨端，增加髋臼对股骨头的包容性，用螺纹针进行内固定，关闭切口，用石膏进行外固定。

1.4 统计学处理运用统计软件SPSS 22.0进行数据统计分析。根据研究收集的数据分布状态，采用不同的统计学方法。符合正态分布的定量数据组间比较采用两独立样本t检验；对于因变量为二分类分类变量，采用二分类Logistic回归模型进行因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术前后AI与CEA变化由表1可知，术前AI为37.86°，术后6周改善了14.96°，术后1年改善了20.53°，术后6周至术后1年改善了5.57°；术后1年至术后2年、术后2年至末次随访的改善幅度为2°～ 3°。术后6周CEA为21.94°，术后6周至术后1年改善了3.86°；术后1年至术后2年、术后2年至末次随访的改善幅度约为2°。见表1。

表1 不同时间点的AI和CEA比较

2.2 Mckay评价由表2可知，术后患儿未出现髋痛、严重跛行，根据Mckay评价标准，术后优良率为97.10%。见表2。

表2 临床随访结果的Mckay评价

2.3 Severin评级分析根据Severin评级标准，本研究中的138髋，评级为“优”或“良”的共130髋，优良率为94.20%；评级为“中”或“差”的共8髋，中差率为5.80%。见表3。

表3 Severin评级标准及依据

表4 两组AI与CEA比较分析

2.4 不同组别指标分析将Severin评级为“优”或“良”的组别称为“优良组”，Severin评级为“中”或“差”的组别称为“中差组”。经方差齐性检验可知，各时间点的优良组与中差组AI、CEA方差一致(P>0.05)。术前优良组与中差组AI的差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组之间具有良好的可比性；优良组术后6周、术后1年、末次随访的AI分别比中差组低5.25°、5.30°、和4.03°(P<0.05)，两组术后2年AI的差异无统计学意义(P>0.05)；优良组术后6周、术后1年、术后2年、末次随访的CEA分别比中差组高9.24°、11.68°、13.84°和16.10°(P<0.05)。见表4。

2.5 治疗效果的影响因素分析将性别、手术年龄、左右髋作为自变量纳入二分类Logistic回归分析。见表5。因变量为治疗效果，即“优良组”和“中差组”。根据二分类Logistic回归模型分析可知，性别、手术年龄、左右髋均非治疗效果的影响因素。见表6。

表5 变量及编码

表6 治疗效果的影响因素二分类Logistic回归模型分析

3 讨论

Salter骨盆截骨术对DDH的疗效存在争议，Salter骨盆截骨术的不足在于其手术步骤繁琐、内容复杂，容易出现髋臼后方覆盖减小、发生股骨髋臼碰撞、不能改变髋臼等[4-5]。AI、CEA和Severin评级是公认的评价发育性髋关节脱位术后疗效的指标。本研究正是基于上述指标展开的，试图通过AI、CEA评价手术效果，并探索手术效果的影响因素。

根据研究结果可知，术后6周时AI、CEA改良值最大，因为实施手术后增加了股骨头前外缘的包容，使股骨头与髋臼再次良好包容与结合，这与手术具体操作紧密相关；术后6周至1年AI、CEA改良值高于术后1年至2年、术后2年至末次随访，说明Salter骨盆截骨术后1年是最重要时期，说明患儿骨骼发展高峰期可能是术后1年，与文献[7]报道一致，建议医院、患儿及其家属、社会等，应在术后1年为患儿提供良好的支持条件。Severin评级结果显示，该研究的手术优良率为94.20%，优于部分学者研究结果[8-9]。研究结果表明，优良组术后6周、术后1年、末次随访的AI、CEA均优于中差组，优良组术后2年的CEA优于中差组。术后1年时两组AI差值最大，与前文指出的术后1年是最重要的恢复期和塑形期一致。两组CEA差值则随着时间的推移逐渐增大。研究显示术后6周到末次随访，AI不断减小，CEA不断增大，这与之前学者的报道一致，学者认为6岁以下DDH患儿，达到稳定的同心圆复位后髋关节不断地发育，特别是软骨复合体的不断发育，会使得AI减小、CEA增大。Harris[10]证实，在4岁之前，重塑的能力更强，然后随着时间的推移逐渐减弱，髋臼的生长和重塑甚至可以到达8～11岁。Kim et al[11]也发现良好复位的髋关节，髋臼的发育即使在5岁之后也会持续很长时间。

有研究[5, 8-9]认为Salter骨盆截骨术对发育性髋关节脱位的疗效可能受到手术年龄、性别、左右髋等因素影响。其中最佳手术年龄一直是研究的热点。有的研究[12]认为3岁前与3岁后患儿对手术满意度无差异，但是再脱位和较深处感染会导致疗效变差；有的研究[13]则认为患儿最佳治疗时间是4周岁之前。本研究表明手术年龄、性别、左右髋均非治疗效果的影响因素。针对上述研究结果之间的差异，可以通过扩大样本量等方法，进一步分析Salter骨盆截骨术疗效的影响因素。

Salter骨盆截骨术对DDH的疗效显著。但本研究是单中心回顾性分析，存在一定病例选择偏倚，暂无前瞻性的随机对照研究来证实，未来将开展更多相关研究进行论证。