新型冠状病毒感染临床分型的探讨

冯欢欢，李立艳，李玉柱，李蕾，王志忠，田国祥，刘杰，魏万林，孟庆义

2019年底湖北省武汉市开始暴发新型冠状病毒感染，疫情来势迅猛，短时间内迅速蔓延至全国，目前多个国家和地区已发生新型冠状病毒流行，引起社会各界的广泛关注。国家卫生健康委员会于2020年1月20日将其纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[1-3]。全国各地也相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，实行最严格的防控措施，各级医疗单位是防控管理的重中之重，其中对新型冠状病毒感染患者进行临床分型，实行分级救治，对疫情防控和临床救治具有重要指导意义。

但目前临床上所用的“新型冠状病毒感染”临床特征总的命名，一直和“2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）”，“新型冠状病毒肺炎（n o v e l c o r o n a v i r u s pneumonia，NCP）”等名称并用[4]；其目前通用的，各类《诊治方案》推荐的临床五个亚型分类法[5]，“无症状感染者、轻型、肺炎普通型、重型和危重型”，对新型冠状病毒感染疫情控制的指导意义是毋庸置疑的，但该分型不能完全覆盖新型冠状病毒感染的临床特征全貌，有些患者无法归入其分类（如未进行检测的隐匿性感染者等），且有些用词欠准确（轻型患者病情未必轻，合并基础疾病时也会很重）。

据此，本着回归学术和指导临床的原则，借鉴2003年作者曾提出的SARS感染分型系统[6，7]，建议“新型冠状病毒感染”分为隐匿型（已诊断、未诊断两个亚型）、顿挫型、轻症肺炎型、重症肺炎型、危重症肺炎型五个类型；或隐匿型（已诊断、未诊断两个亚型）、顿挫型、肺炎型（轻症、重症、危重症三个亚型）三大类型。其中，轻症肺炎型、重症肺炎型和危重症肺炎型三个类型，分别对应目前通用分类的“普通型”、“重型”和“危重型”。本文报道5例来自湖北地区并收治到地方定点医院进行隔离和治疗的典型新型冠状病毒感染病例，同时就新型冠状病毒感染的临床分型系统进行探讨。

1 典型病例

病例1：女，29岁，来自湖北省；例行流行病学调查时，行咽拭子检查显示新型冠状病毒核酸检测阳性，进行集中隔离。查体：T：36.5℃，P：74 次/min，R：22 次/min，BP：121/81 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心肺腹部查体均无明显异常；血气分析，血常规、血生化均无明显异常。先后行胸片及胸部CT检查，也未见异常。再次于另一医学中心复查咽拭子和肛拭子，新型冠状病毒核酸检测仍呈阳性。给予中药治疗，10 d后复查咽拭子和肛拭子病毒核酸检测连续两次阴性，居家隔离。考虑为新型冠状病毒感染，无症状感染者，相当于新分型的“隐匿型感染，已诊断亚型”。

病例2：女，50岁，来自湖北省；因发热伴咳嗽、咳痰4 d，就诊于某院，查血常规示：白细胞8.04×109/L，中性粒细胞84.7%，淋巴细胞9.30%，血小板254×109/L；胸部CT示双肺炎症，病毒性肺炎可能；考虑疑似新型冠状病毒肺炎，给予抗感染，止咳化痰，抗病毒等处理。多次复查新型冠状病毒核酸检测均为阴性。患者经治疗仍有发热，复查胸部CT示双肺炎症性改变，病灶较前明显扩大，双侧少量胸腔积液。为进一步诊治，以肺部炎症，新型冠状病毒肺炎待排，转院治疗。既往有反流性食管炎，十二指肠溃疡史约1月。查体：T：38.6℃，P：132 次/min，R：20 次/min，BP：144/84 mmHg。患者合并呼吸衰竭、循环功能不全、水电解质酸碱平衡紊乱、毛细血管渗漏综合征、脓毒症性凝血病等多种病理状态，给予持续性床旁血滤，气管插管呼吸机辅助通气等处理后，行肺部CT检查，显示“大白肺”样双肺弥漫性炎症改变。继续给予支气管镜灌洗，镜下发现支气管内大量高粘拉丝痰，肺泡灌洗则连续灌洗出多量“菜叶”，拟诊为重度吸入性肺炎，高致病菌性肺炎克雷白菌感染。根据患者双眼视物模糊，发病前呛咳等病史，怀疑为视神经脊髓炎，给予血浆置换。经积极支气管镜灌洗和抗感染等治疗后，病情趋于稳定，复查胸部CT显示双肺炎症吸收迅速，脑脊髓核磁共振显示中脑和延髓区域低密度灶，明确诊断为视神经脊髓炎谱系病-极后区综合征，积极处理后迅速康复。期间多次复查支气管灌洗物新型冠状病毒核酸均为阴性，但血液中新型冠状病毒特异性抗体IgG多次阳性，IgM阴性。故考虑肺部“菜地样”“大白肺”改变，系误吸所致；既往的新型冠状病毒感染（已产生中和抗体）诱发免疫异常，导致自身免疫性疾病-视神经脊髓炎谱系病的发生；最终诊断为新型冠状病毒感染，无症状感染者，相当于新分型的“隐匿型感染，已诊断亚型”；视神经脊髓炎谱系病-极后区综合征，吸入性肺损伤。

病例3：男性，20岁，来自湖北省；干咳5 d余。自述5 d前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴轻度发热，体温最高37.9℃，持续约1 d后自动退热；无气促发绀，无呕吐腹泻，无皮疹及出血点；自起病以来，神志清，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。当地医院多次咽拭子病毒核酸检测均阴性，两次胸部CT及三大常规检查均未见异常，住院期间未予以药物治疗；来诊前1 d复查咽拭子病毒核酸检测阳性。既往史：来自疫区，密切接触亲属中2人诊断为新冠病毒感染。查体：T：36.0℃，P：91 次/min，R：20 次/min，BP：94/59 mmHg。体检无特殊。辅助检查：血常规、超敏C反应蛋白、血气分析等均正常；胸部CT未见明显异常，复查咽拭子病毒核酸检测仍为阳性。予以干扰素雾化抗病毒，胸腺法新、脾氨肽冻干粉提高免疫力等对症治疗，患者无发热，无咳嗽，无乏力、咽痛，观察2周后新型冠状病毒核酸检测由阳性转为连续两次阴性，出院后继续隔离观察。最终诊断为新型冠状病毒感染的肺炎-轻型，相当于新分型的“顿挫型感染”。

病例4：男性，13岁，来自湖北省。发热2 d就诊。自述2 d前出现发热，体温38℃，无咳嗽咳痰、无咽痛流涕，无胸闷气促等症状，自行口服感冒灵颗粒后，次日体温正常。既往史：来自疫区，之后居家隔离未外出；有青霉素过敏史。查体：T：36.3℃，P：101 次/min，R：20 次/min，BP：148/93 mmHg，神志清，全身皮肤粘膜无黄染，因穿防护服无法行心肺听诊。腹平软，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：白细胞6.04×109/L，中性粒细胞48.20%，淋巴细胞41.10%，血小板296×109/L，血红蛋白123.0 g/L；超敏C反应蛋白＜0.5 mg/L，其余未见明显异常。降钙素原0.136 ng/ml；血生化：葡萄糖5.13 mmol/L，钾4.30 mmol/L，钠143 mmol/L，氯104 mmol/L，钙2.66 mmol/L，谷丙转氨酶142 U/L，谷草转氨酶93 U/L，尿素氮3.0 mmol/L，肌酐46.6 μmol/L，三酰甘油2.52 mmol/L，肌酸激酶103 U/L，肌酸激酶同工酶-MB 5 U/L，乳酸脱氢酶290 U/L。EB病毒抗体阴性，巨细胞病毒抗体IgG阳性，巨细胞病毒抗体IgM阴性。胸部X线未见明显异常；胸部CT平扫提示双肺近脊柱区域，散在的、近胸膜下的磨玻璃样炎性病变；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。予以复方甘草酸苷胶囊联合还原型谷胱甘肽加强护肝，洛匹那韦利托那韦片，干扰素雾化抗病毒，胸腺肽等提高免疫等对症支持治疗。1周后复查胸部CT肺炎消失，新型冠状病毒核酸检测连续复查由阳性转为连续两次阴性，出院后继续隔离观察。最后诊断为新型冠状病毒感染肺炎-普通型，相当于新分型的“新型冠状病毒感染-轻症肺炎型”。

病例5：男，60岁，来自湖北省。因“咳嗽咳痰10 d、加重1周”来诊。患者自诉咳嗽，咳白痰，痰液不易咳出，反复咳嗽后有胸痛感，稍感气促，活动后明显，曾自服“阿莫西林、连花清瘟颗粒”，症状似有所好转，1周前上述症状加重来诊。既往有高血压病和冠心病史10余年，发病前与确诊新型冠状病毒肺炎病例有密切接触史。查体：T：36.7℃，P：123 次/min，R：32 次/min，BP：111/80 mmHg；血常规：白细胞9.64×109/L，中性粒细胞68.30%，淋巴细胞11.30%；血生化：谷丙转氨酶39.81 U/L，谷草转氨酶112.60 U/L，乳酸脱氢酶 871 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 574U/L，磷酸肌酸激酶1777 U/L，白蛋白25.30 g/L，肌钙蛋白I 0.14 ng/ml，脑钠肽840.00 pg/ml，血浆D二聚体54 082.00 ng/ml。血气分析：PH 7.440，PCO234.9 mmHg，PO263.5 mmHg，乳酸2.57 mmol/L；降钙素原1.42 ng/ml，肾功能、电解质未见明显异常，床边心脏彩超：左心功能EF54%，左房室腔扩大，升主动脉扩张，主动脉和肺动脉瓣轻度反流。胸部CT平扫显示，双肺散在磨玻璃影；咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性；初步诊断为新型冠状病毒感染的肺炎-重型；相当于新分型的“新型冠状病毒感染-重症肺炎型”。治疗上予无创呼吸机辅助呼吸（BIPAP模式，氧浓度60%，PEEP 5 mmHg），血氧饱和度维持在93%～96%间，呼吸频率在25～35 次/min间，血压110～144/70～88 mmHg，脉搏波动在90～120 次/min，美罗培南、万古霉素、阿奇霉素联合抗感染，甲基强的松抗炎、奥司他韦抗病毒、依诺肝素抗凝、免疫球蛋白提高免疫力、还原型谷胱甘肽护肝、氨溴索化痰止咳，以及补液、营养支持及对症治疗。但疗效欠佳，患者病情继续进展，精神变差，伴有咳嗽咳痰，偶有咳血丝痰，伴气促，胸闷，面色潮红，食欲差；转入定点医院行气管插管，呼吸机辅助通气等治疗；最终诊断为新型冠状病毒感染的肺炎-危重型，I型呼吸衰竭，高血压病，冠心病；后随访抢救未成功，最终死亡。

2 讨论

新型冠状病毒属于β冠状病毒属中的一种。所谓冠状病毒属于网巢病毒目，是一种有包膜（或囊膜）的正链线性RNA病毒，也是一种最大的RNA病毒；通常所说的冠状病毒是冠状病毒科的两个亚科之一，该亚科包括甲、乙、丙、丁（α，β，γ和δ）四个属，冠状病毒可以感染鸟类（γ和δ 属）和哺乳动物（α和β属），可引起呼吸道和消化道疾病[8]。目前感染人类的冠状病毒有七种：HCoV-229E，HCoVIC43，HCoV-NL63，HCoV-HKU1，SARS-CoV，MERS-CoV，SARS-CoV-2；其中HCoV-229E，HCoV-IC43， HCoV-NL63和HCoV-HKU1可以上呼吸道感染，是轻型自限性普通感冒的病原之一，约占其5%～35%，可在新生儿、老年人和慢性病患者中发展成肺炎。SARS-CoV病毒和MERS-CoV病毒分别是流行于2001-2003年的严重急性呼吸系统综合征（SARS），和2012-2014年中东呼吸综合征（MERS）的病原体，SARSCoV-2病毒是2019年12月从武汉开始的冠状病毒流行的病原体[8-10]。

2.1 命名缘起据此，WHO最近废除过去的临时名称“2019-新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）”，将重新命名为“2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）”；而国际病毒分类委员会也近乎同时宣布为SARS-CoV-2病毒 ，从此有了SARSCoV-2病毒感染的新称谓[4]。但由于容易勾起人们对“SARS”的不良回忆，及“COVID-19”中文读法绕口等因素，这些西方命名法一直未被国人及医学专业工作者所接受。中国国家卫生健康委员会则在疫情开始时，从国人文化传统和汉语习惯出发，将其命名为“新型冠状病毒感染的肺炎”，后又改为“新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）；可应用中发现，“新型冠状病毒肺炎”的命名，未能包括一些没有肺炎的患者，故多数学者建议遵循“病原体-感染”的通用命名原则，回归“新型冠状病毒感染（novel coronavirus infection，NCI）”的中文原始命名，“新型冠状病毒肺炎”只为“新型冠状病毒感染”的一个临床亚类[4，11-14]。也就是说，新型冠状病毒感染的内涵，包含所有病毒感染的临床情况，是其临床分型的基础。

最近专家在文章中使用 “新型冠状病毒感染疾病”[5]，加上“疾病”二个字，是沿用WHO“2019冠状病毒病”的内涵，但这不符合中文习惯，如通常所说的是“病毒感染”，很少说“病毒感染疾病”，即使在写作文体中，也会写成“病毒感染性疾病”或“病毒感染类疾病”；其他微生物的相关描述，也是用“微生物感染”，“微生物感染性疾病”，很少用“微生物感染疾病”。还有器官特指的，用的也是“肺部感染，肺部感染性疾病”，“胸腔感染，胸腔感染性疾病”，“结核感染，结核感染性疾病”等类似表达。其次，“病毒感染”是一个客观描述的，类似“综合征”的开放概念；而“疾病”是个主观的，有完整理论体系的封闭概念，在尚未完全认识“新型冠状病毒”真面目前，用“病毒感染”更为恰当。故“新型冠状病毒感染”这个诊断名词，足以表达其临床特征内涵。

2.1.1 传统分型存在的问题目前多个版本“诊治方案”采用的传统临床分型，主要分为轻型、普通型、重型、危重型四个类型及一个特殊类别“无症状感染者”[3-5]，后者是指无临床症状，呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性。通用分型诊断标准为：①有症状无肺炎的是轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现，呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性。②有肺炎但病情不重的是普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现但受累面积不大。③有肺炎但病情比较重的是重型：符合下列任何一条：a：呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次/min；b：静息状态下，指氧饱和度＜93%；c：动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02） ＜300 mmHg。高海拔（海拔超过1000 m）地区应根据以下公式对Pa02/Fi02进行校正：Pa02/Fi02×[当地平均大气压（mmHg）/760]；d：24～48 h内影像学病灶明显进展＞50%。④有肺炎但病情危重的是危重型：符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗[5]。

由于疾病的临床谱是个连续过程，目前通用的临床分型主要根据有无肺炎和病情轻重两个维度，分为轻型，肺炎普通型、重型、和危重型四个类型。后来，由于临床出现一些无任何症状，但病原体核酸检测或特异性抗体检测呈阳性的患者[15]，又列出特殊类别“无症状感染者”，后者与轻型，肺炎普通型、重型和危重型进行并列。

其次，“轻型”诊断名词的应用，存在缺陷。从字面上，“轻型”和肺炎“普通型”在字面上不易区分；按病情轻重划分，“轻型”、肺炎“普通型”、“重型”和“危重型”，“轻、重、危重“间加一个“普通”，显得不和谐；再者该分型系统的一个重要内涵是“有无肺炎”，“轻型”的表述法，未能得到充分体现该类患者没有肺炎的重要临床特征；另外，“轻型“的患者未必病情“轻”，易误导患者和医生。

传统分型遗漏了一大类“无症状”患者[16-19]。目前分类中“无症状感染者”的内涵是经新型冠状病毒核酸检测、或特异性抗体检测等确诊方法，确认为新型冠状病毒感染，但无症状者。实际上是大量存在的，未行新型冠状病毒感染确诊检查，不知道“自己已感染”，实际上已感染的群体，即尚未进行新型冠状病毒相关检测，实际此类人群已被感染。

2.2.2 新分型系统的提出新临床分型系统是借鉴于2003年应对SARS的临床经验，同时兼顾了肺炎和病情轻重两个诊断维度，提出将“新型冠状病毒感染”分为隐匿型（已诊断、未诊断两个亚型）、顿挫型、轻症肺炎型、重症肺炎型、危重症肺炎型五个类型；或隐匿型（已诊断、未诊断两个亚型）、顿挫型、肺炎型（轻症、重症、危重症三个亚型）三大类型。其中，轻症肺炎型、重症肺炎型和危重症肺炎型三个类型，分别对应目前通用分类的“普通型”、“重型”和“危重型”。

其中隐匿型的提出，是源于有一种病毒感染的临床分类法，根据感染是否有症状，病毒感染可分为显性感染和隐型感染两大类；所以新型冠状病毒感染中，表现为无症状、隐形感染的患者，被归为隐匿型，符合病毒感染的临床基本特征。

将通用分型中的“轻型”，改为“顿挫型”，指有发热或呼吸道症状等临床表现，但胸部CT等检查，未发现有肺炎表现者，也就是说，病毒感染没有“发起来”，病程呈“顿挫”样经过，呈自限性过程。该诊断剔除了病情轻重的内涵，重点强调“起病后快速恢复的自限性疾病过程”和“没有肺炎”两个临床显著特征，贴近临床。

既往在军团菌感染的疾病谱中，就分为四类：①无症状血清变化；②自限性无肺炎的流感样病态，有时叫做庞提阿克热；③军团菌感染最严重和最常见的肺炎类型；④局限性，罕见的软组织感染。其中的第二类军团菌感染患者的疾病过程和新型冠状病毒感染的顿挫型相对应，自限性，无肺炎，流感样症状，为其主要特征，而不是“病情轻”。其次，受庞提阿克热的启发，新型冠状病毒感染的一过性发热，后者在临床上十分常见；2003年SARS患者也有同样的发热过程，同样可以予以类似庞提阿克热的特殊冠名。

还有学者指出新分型的“顿挫型”易和微生物学中病毒“顿挫感染”相混淆；“顿挫感染”（abortive infection）的定义指病毒进入宿主细胞，若细胞缺乏病毒增殖所需要的酶、能量及必要成分，则病毒不能合成本身成分；或虽能合成部分或全部成分，但不能装配和释放出有感染性的病毒颗粒，这样的病毒感染被称之为顿挫感染。实际上，这是病毒感染一个典型的“流产”过程，称之为“流产感染”更为准确，英文的翻译也是“流产”的意思；且新型冠状病毒感染临床“顿挫型”是指疾病经过和细胞层面的“顿挫感染”有显著区别。当然，如将来有更好表述该疾病过程的中文用词，可取而代之。

3 新分型系统的特点

3.1 将显性感染和隐性感染进行明确区分强调隐性感染在疫情防控中的重要性，不可忽视存在传染可能性的人群。

3.2 对显性感染中，将肺炎和非肺炎患者明确区分对肺炎患者进行轻、重、危重的划分，对指导临床抢救和预后分类均有指导意义。

3.3 采用新型冠状病毒感染“隐匿型”，涵盖“无症状感染者”隐匿型的概念，指没有临床症状的新型冠状病毒感染者，无论是否被检出。因为症状是人的主观感受，目前通用分型的“无症状感染者”的内涵是确认新型冠状病毒感染，但无症状。实际在临床上是大量存在的，不知道自己实际上已感染新型冠状病毒的群体，故采用“隐匿型”更能反映此类患者全貌。当然，如对此类进行新型冠状病毒感染相关实验室检测，如呈阳性结果，可判为“已诊断的无症状感染者”。故目前通用分型的“无症状感染者“的内涵应是隐匿性感染者的诊断后状态，应归为新型冠状病毒感染隐匿型的一个亚类。

3.4 未诊断隐匿型感染概念的重要意义在新分类法中，对没有临床症状的新型冠状病毒感染者，被称为隐匿型；并进一步分为已诊断和未诊断两大类。已诊断的隐匿型患者由于“浮出水面”，其治疗和控制早有相应的规范和文件。但是未诊断的隐匿型患者则“潜在水下”，其是否存在传染性尚未明确，涉及多少人群不清楚（据SARS期间的初步经验，可能接触SARS的医务人员多数存在隐匿性感染，提示人群数量巨大），感染后的发展走向和长期致病性也是未知，故在新型冠状病毒感染的防控中，未诊断的隐匿型感染是下一步亟需解决的重要问题。

3.5 全覆盖病毒感染的临床谱依据事物是连续的哲学原理；将新型冠状病毒感染分为隐匿型（已诊断、未诊断两个亚型）、顿挫型、轻症肺炎型、重症肺炎型、危重症肺炎型五个类型，可涵盖新型冠状病毒感染的所有临床表现谱，不会出现有些临床患者或临床状况无法归类的现象。

总之，新型冠状病毒感染新的临床分型，强调了显性感染和隐形感染的区别，弥补了传统分型不能覆盖部分临床患者的缺陷，兼顾临床特征中病情轻重和有无肺炎两个维度，提出了未诊断感染者的隐匿亚型，对未来新型冠状病毒防控具有重要意义。